Перелом пятки со смещением и без

Перелом пятки – это нарушение анатомической целостности пяточной кости. По статистическим данным, на этот вид перелома приходится 4% всех повреждений костей.

Фото: перелом пятки

Основные причины перелома пятки

1. Падение с высоты на ноги;
2. Прыжок с высоты на выпрямленные ноги.
3. Удар тяжелым предметом по пятке;
4. ДТП;
5. Усталостный перелом пяточной кости.

Очень часто перелом пятки сочетается с переломами грудных и поясничных позвонков, а также переломами и вывихами лодыжек.

Если пострадавший падает с большой высоты на выпрямленные ноги, то у него, как правило, наблюдаются переломы пяточных костей с двух сторон.

Анатомия пятки

Пяточная кость (или пятка) является самой большой костью стопы. С точки зрения анатомии она располагается непосредственно под таранной костью и сильно выступает за ее края. Она относится к сесамовидным костям.

Пятка расположена в толще сухожилий и лежит на поверхности других костей. Если рассмотреть пяточную кость сзади, будет виден немного наклоненный книзу пяточный бугор. На верхней стороне пятки имеется три небольшие суставных поверхности. В пяточной кости различают переднею, среднюю и заднюю таранные суставные поверхности. Они точно соответствуют пяточным суставным поверхностям на таранной кости. На переднем конце пятки имеется небольшая кубовидная суставная поверхность для сочленения с такой же поверхностью на кубовидной кости стопы.

Функция пятки:

1. Несет на себе основную часть нагрузки при вертикальном положении тела (стоянии и при ходьбе);
2. Амортизирующая.

Классификация переломов пятки

1. Краевой;
2. Компрессионный;
3. Изолированный;
4. Внутрисуставные;
5. Внесуставные;
6. Перелом тела;
7. Перелом бугра;
8. Комплексный;
9. Открытый;
10. Закрытый;
11. Со смещением отломков пяточной кости;
12. Без смещения отломков пяточной кости.

Особенности некоторых переломов

Внутрисуставные переломы пятки встречаются в 20% случаев. Переломы бугра пятки могут происходить вдоль и поперек кости, поэтому и имеют свое название «вертикальные» и «горизонтальные».

При травме может происходить отрыв срединного бугра и переломы по типу «клюва». При внутрисуставных переломах трещина может распространяться в область подтаранного сустава.

Пяточная кость достаточно крупная и сильная, сломать ее довольно сложно.

Усталостные переломы возникают чаще всего при постоянной физической нагрузке на кость. Они наблюдаются у спортсменов и у новобранцев в армии. При ДТП происходит не только перелом пятки, но и значительный сдвиг ее относительной таранной кости.

Как ломается пяточная кость

Механизм перелома пятки зависит от того, какая сила и с какой стороны была приложена к стопе.

Если у пострадавшего произошло падение на пятки, вся сила тяжести всего тела человека передается через кости голени и голеностопный сустав на поверхность таранной кости, а она, в свою очередь, сильно и резко вклинивается в пятку и силой удара раскалывает ее на две половины или на несколько частей. Какой будет вид перелома пяточной кости и как произойдет смещение фрагментов пятки в момент травмы, будет зависеть от высоты падения пострадавшего и от положения стопы при ударе о землю.

Симптомы

1. Боль в области пятки;
2. Отек пятки, который распространяется до аххилова сухожилия;
3. Изменение формы пятки (уплощение и расширение);
4. Кровоизлияние в центр подошвы ноги;
5. Пальпация стопы болезненна, особенно пятки;
6. Пострадавший не может наступать на стопу;
7. Объем активных и пассивных движений в голеностопном суставе сохранен.

Если у пострадавшего в результате воздействия травмирующих факторов произошел перелом пятки с одновременным переломом лодыжек и позвоночника, то развивается немного другая, более яркая клиническая симптоматика, что несколько затрудняет диагностику.

Неправильная диагностика и лечение приводят в дальнейшем к неправильному срастанию фрагментов пяточной кости.

Пациентам и врачам надо всегда помнить, что застарелые переломы пятки требуют сложного оперативного лечения и очень часто приводят к инвалидизации пациента.

Диагностика

Основные критерии для постановки диагноза:

1. Анамнез (наличие факта травмы);
2. Жалобы больного;
3. Объективный осмотр больного;
4. Дополнительные методы обследования (рентгенография пятки в трех проекциях).

О степени выраженности патологического процесса в пяточной кости судят по определенным рентгенологическим признакам. В данном случае диагностически определяющим является изменение угла бугра пяточной кости (изменение угла Белера).

Лечение

Существует два вида лечения перелома пятки: консервативное и оперативное. Выбор тактики лечения зависит от вида перелома, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

От пациентов очень часто можно услышать вопрос — когда можно наступать на ногу? Ответ индивидуален, но не ранее, чем через 1 месяц! Второй по популярности вопрос — когда перестанет болеть пятка. Ответ: боли могут не отступать до полугода.

Консервативное лечение

Если у пострадавшего произошел перелом пяточной кости без смещения отломков, ему показано консервативное лечение. С целью иммобилизации накладывается гипсовая лангета от колена до пальцев стопы. Пациент передвигается при помощи костылей с гипсовой лангетой на ноге в течение 3-8 недель.

Очень важным моментом является то, что пострадавшему, независимо от наличия или отсутствия смещения фрагментов кости, запрещается наступать на поврежденную ногу.

Врач должен объяснить больному, что ранняя нагрузка на ногу повлечет за собой вторичное смещение отломков. После снятия гипса на область пятки назначают физиопроцедуры и массаж. Большое значение для восстановления функции поврежденной конечности играет ЛФК. После курса консервативного лечения врач-травматолог рекомендует ношение ортопедической обуви с супинаторами на срок не менее 6 месяцев.

В том случае если у пострадавшего произошел перелом пятки со смещением отломков, врач- травматолог выполняет репозицию под местной анестезией.

Оперативное лечение

В травматологии особую сложность представляют компрессионные многооскольчатые переломы пятки со смещением фрагментов кости. При таких переломах могут повреждаться суставные поверхности, а также таранная кость. В этом случае закрытая репозиция бывает, как правило, не эффективной, поэтому больному показана операция остеосинтеза. Для того чтобы удержать кости в правильном анатомическом положении, используется аппарат Илизарова. Однако такая тактика лечения является небезопасной для пациента, применять различные металлические конструкции надо с особой осторожностью, чтобы избежать осложнений.

Осложнения после перелома пятки

1. Посттравматическое плоскостопие;
2. Артроз сустава Шопара;
3. Выраженный болевой синдром в стопе при физической нагрузке;
4. Артроз подтаранного сустава;
5. Образование костных выступов и пяточных шпор;
6. Нарушение опорной функции конечности.

Оскольчатые переломы пяточной кости

В этом разделе мы рассмотрим особенности диагностики и лечения оскольчатых переломов пяточной кости.

Существует несколько видов переломов пяточной кости, однако оскольчатые переломы являются самими сложными и часто приводят к инвалидизации пациента. Современная травматология и ортопедия имеют большое количество различных методик и средств, которые позволяют провести закрытую репозицию фрагментов пяточной кости. Можно использовать как мануальную терапию, так и специальные приспособления и аппараты для внешней фиксации.

Если у пациента произошло срастание перелома пятки в неправильном положении, такая ситуация практически лишает его возможности опираться на травмированную ногу. У таких пациентов можно наблюдать выраженное посттравматическое плоскостопие, их мучают упорные боли не только в пятке, но и по всей стопе.

Адекватная диагностика оскольчатого перелома пяточной кости включает в себя рентгенографию голеностопного сустава в переднезадней, боковой проекции (с обязательным захватом пяточной кости), а в аксиллярной проекции делается только снимок одной пяточной кости.

Клиническая картина и рентгенологическая картина больных с застарелыми повреждениями пятки существенно отличаются от «свежих» переломов. Больные с неправильно сросшимися переломами практически не могут самостоятельно передвигаться.

Особенности клинической картины у больных с застарелыми переломами пяточной кости:

1. Наблюдается плоская деформация стопы;
2. У некоторых пациентов с течением времени формируется плоско-вальгусная деформация стопы;
3. Постепенно увеличивается поперечный размер пяточной кости;
4. У части больных отсутствуют активные и пассивные движения первого пальца стопы;
5. Нередко наблюдается ригидность всех пальцев стопы.

Как выглядит застарелый перелом пятки на рентгене

У пациентов с застарелыми переломами пяточной кости существуют свои особенности диагностики и рентгенологической картины. Один или несколько нижеперечисленных признаков наблюдаются у пациентов с этим видом перелома.

Рентгенологическая картина заболевания:

1. Кости пяточной кости срослись между собой в анатомически неправильном положении;
2. Образовались ложные суставы пяточной кости;
3. Поперечный размер пяточной кости несколько увеличен;
4. Длина пяточной кости укорочена;
5. Наблюдается подвывих в таранно-ладьевидном суставе;
6. Суставные поверхности в таранном суставе неправильно расположены относительно друг друга;
7. В суставе Шопара отмечаются признаки артроза;
8. У больного наблюдается выраженное уплощение одного из сводов стопы.

Отсутствие пассивных и активных движений пальцев стопы у больного объясняется тем фактом, что во время травмы сухожилие длинного сгибателя стопы первого пальца, а также общего сгибателя пальцев оказываются в промежутке между осколками и фрагментами пяточной кости. У некоторых пациентов при нарушении иннервации и кровообращения этого участка впоследствии наблюдается трофическая язва большого пальца стопы.

Лечение

Пациентам сразу после получения перелома пятки с незначительным смещением фрагментов кости накладывается циркулярная повязка из гипса. Она поднимается до нижней трети бедра. При наложении гипса надо производить небольшое моделирование продольного свода стопы. Через 1 месяц после контрольной рентгенографии и с разрешения врача больным можно дозировано нагружать нижнюю конечность. Обычно через 2 месяца с момента травмы и начала лечения можно снять иммобилизирующую повязку.

Техника трехсуставной репозиции стопы

Операция на «свежем» переломе пятки

В ходе оперативного вмешательства хирург наружным доступом посередине между аххиловым сухожилием и задним краем лодыжки рассекает поочередно мягкие ткани стопы. После этого вскрываются три сустава нижней конечности: пяточно-кубовидный, таранно-ладьевидный и таранно-пяточный. Хирург должен оценить степень смещения костных фрагментов пяточной кости. После резекции покровного хряща он тщательно сопоставляет фрагменты пяточной кости. Для того чтобы в правильном положении удержать пяточно-подошвенный угол, хирург через фрагменты кости проводит одну или две металлические спицы. После того как врач собрал все фрагменты костей, но в одном или нескольких местах образовались небольшие дефекты (при невозможности сопоставить и собрать воедино мелкие отломки кости), он заполняет эти места специальным костным трансплантатом, который предварительно взят из крыла подвздошной кости. Хирург в ходе операции также должен освободить смещенные сухожилия пальцев стопы.

Операция на застарелом переломе пятки

Если у больного при обследовании диагностирован застарелый перелом пяточной кости с неправильно сросшимися отломками, в ходе оперативного вмешательства хирург выполняет трехсуставную резекцию стопы. Во время операции врач формирует у больного нормальную высоту свода стопы, устраняет ее вальгусную деформацию. Одним из самых главных моментов этого способа оперативного лечения является восстановление нормальной ширины пятки.

Те поверхности кости, которые подверглись резекции при операции, сопоставляются между собой и фиксируются специальными винтами. После проведенных манипуляций операционная рана зашивается и больному накладывается циркулярная гипсовая повязка до самого коленного сустава.

Ложный сустав пяточной кости

В случае если у пациента сформировался ложный сустав между двух фрагментированных поверхностей пяточной кости, при основной операции трехсуставной резекции ему дополнительно выполняется резекция костных пластин с двух фрагментов пяточной кости. Затем выполняется остеосинтез — все костные фрагменты в конце оперативного вмешательства скрепляются между собой при помощи специального винта.

Многие операции длятся нескольких часов и проводятся под общим наркозом, поэтому пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями оперативное лечение противопоказано.

Так, например, в травматологии не оперируют оскольчатые переломы пятки у больных с сахарным диабетом.

Выводы

1. Если произвести закрытое одномоментное вправление оскольчатого перелома пятки, то это может в дальнейшем привести к инвалидности больного;
2. Чтобы получить самую полную и достоверную информацию о переломе пятки, желательно выполнять рентгенологическое исследование кости в пяти проекциях. Такой вид исследования требует правильной укладки больного и наличия в штатном расписании медицинского учреждения рентгенолога-профессионала. Рентген пятки в пяти проекциях лучше выполнить не в простом травмпункте, а в специализированном травматологическом отделении стационара;
3. В травматологическом отделении метод скелетного вытяжения может применяться только как подготовительный этап перед операцией трехсуставной резекции стопы;
4. Для того чтобы пациенту с оскольчатыми переломами пятки вернуть опорную функцию поврежденной нижней конечности и избавить больного от постоянного болевого синдрома в области поврежденной стопы, необходимо провести операцию по резекции Шопарова и таранно-пяточного суставов;
5. Если у пациента в ходе операции рассечь длинные сгибатели пальцев стопы, то у него постепенно восстановится в них чувствительность и двигательная активность.

Ортез при переломе пятки

Показания для применения:

1. Лечение одностороннего и двухстороннего перелома пяточной кости;
2. Подготовительный этап к артродезу таранно-пяточного сустава.

Преимущества применения ортеза:

1. При ношении этого вида ортеза происходит поддержка продольного свода стопы, он охватывает кости плюсны и обеспечивает опору на икроножные мышцы;
2. При его использовании происходит разгрузка пяточной кости и во время ходьбы осуществляется практически физиологический перекат стопы травмированной ноги;
3. Существенно сокращает сроки реабилитации пациентов;
4. Способствует ранней активизации больных и расширению их двигательного режима;
5. Позволяет свести к минимуму процессы атрофии мышц нижней конечности;
6. При ходьбе происходит сокращение мышц ноги, при помощи такого «мышечного насоса» снижается венозный застой;
7. Профилактика «венозных тромбозов»;
8. При ношении ортеза в два раза сокращается процесс реабилитации при переломе пятки;
9. Больному не требуется проводить компенсацию высоты обуви на противоположной стороне;
10. Ортез имеет специальные вкладыши, за счет которых нагрузка на пяточную кость повышается постепенно.

Особенности:

1. Ортез при переломе пятки поставляется в ортопедические магазины и отделы в виде набора деталей, и пациенту требуется консультация специалиста и подгонка под размер стопы;
2. Существует три основных размера ортеза (37-40; 40-43; 43-46);
3. Подбирать размер ортеза надо соответственно размеру обуви;
4. Ортез нельзя приобретать самостоятельно, его обязательно должен назначить врач;
5. Выпускается модель на правую и левую ногу.

Реабилитация

Основные задачи восстановительного периода:

1. Борьба с атрофией мышц нижних конечностей;
2. Устранение изменения сосудистой стенки;
3. Уменьшение застойных явлений в стопе;
4. Улучшение лимфо- и кровообращения в ногах;
5. Улучшение подвижности в стопе;
6. Улучшение двигательной активности в стопе и во всей нижней конечности;
7. Повышение эластичности связочного аппарата ноги.

После того как пациент снимет гипс, ему необходимо пройти несколько видов реабилитационных мероприятий:

1. Массаж;
2. Гимнастика;
3. Физиопроцедуры;
4. Растирание;
5. Теплые ванночки;
6. Ношение ортеза или специальной обуви;
7. Специальное питание.

Для того чтобы уменьшить отечность стопы, улучшить местное кровообращение в ноге и привести в тонус мышцы, пациент может самостоятельно растирать стопу кедровым маслом, а после этого делать массаж. Хороший эффект дают согревающие компрессы с воском и озокеритом: улучшая кровообращение в пяточной кости, они способствуют более быстрому восстановлению ее физиологических функций.

На физиопроцедуры и гимнастику пациент может ходить в поликлинику по месту жительства, а вечером перед сном самостоятельно делать теплые ванночки для ног. Для этого необходимо растворить 100 граммов морской соли на 1 литр теплой воды. Солевые ванны можно чередовать с травяными.

Если у больного после гипса сильно отекает стопа при нагрузке, можно использовать специальные гели и мази «Троксевазин» и «Лиотон 1000».

После солевых или травяных ванночек больной может выполнить физические упражнения, которые помогут избавиться от атрофии мышц. Можно производить круговые движения стопой, поднимать ее вверх и тянуть носок низ, а также отклонять вправо и влево. Можно, сидя на стуле, перекатывать стопу с носка на пятку. Такое же упражнение можно сделать через неделю после снятия гипса, но уже стоя и опираясь на спинку стула.

Всегда надо помнить, что расширять двигательный режим можно только с разрешения врача-травматолога.

Питание больного должно быть полноценным и включать повышенное содержание кальция и кремния, именно эти микроэлементы способствуют формированию костной мозоли. Кальций содержится в молоке, твороге, сырах, кисло-молочных продуктах, рыбе, лесных орехах, хурме, цветной капусте, стручковой фасоли. Для того чтобы обеспечить организм необходимым количеством кремния, необходимо  употреблять малину, редис, груши, смородину.

В постклимактерическом периоде и в пожилом возрасте пациентов для лучшего срастания костей рекомендуется принимать поливитаминные и таблетированные формы препаратов кальция, а также хондроэилсульфаты (например «Кальций Д3 – Никомед», «Кальцимин», «Терафлекс», «Структум»).

Нельзя забывать больным с переломами пятки и другими более сложными травмами скелета о санаторно-курортном лечении. Существуют специальные санатории, которые специализируются на восстановительном лечении больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Например, санаторий «Эльтон» на территории Волгоградской области расположен на берегу озера с лечебной грязью. Пациенты с заболеваниями суставов и травмами костей в анамнезе приезжают из всех регионов России, чтобы получить следующие виды лечения: бальнеотерапия, грязелечение, терренкур, гелиотерапия.

Как быстро восстановится пяточная кость после перелома, зависит от усилий и желаний пациента.