Открытый перелом

Открытый перелом — это повреждение кости, при котором происходит нарушение целостности кожных покровов, а в более редких случаях — слизистой оболочки.

В травматологии чаще всего встречаются открытые переломы костей верхних и нижних конечностей. При этом виде перелома раневая поверхность сообщается с внешней средой. У пострадавшего после перелома появляется боль, отек мягких тканей и деформация кости.

По статистике, открытые переломы костей составляют 8-10% от всех повреждений скелета человека.

Механизм перелома:

1. Прямой (кость ломается в месте приложения силы);
2. Непрямой (кость ломается на небольшом расстоянии от места приложения силы).

Причины

1. Падение;
2. Удары;
3. Автодорожные происшествия;
4. Катастрофы природного характера;
5. Производственные травмы;
6. Спортивные травмы;
7. Огнестрельные ранения.

При воздействии высокотравматичных факторов у пострадавшего происходит перелом не только костей верхних и нижних конечностей, но также и тупая травма живота, повреждение грудной клетки и черепно-мозговая травма.

При открытых переломах возрастает риск инфицирования мягких тканей и костей, что может привести к развитию остеомиелита. Травматологам при этих видах повреждений очень сложно производить репозицию, так как к открытой ране требуется постоянный доступ для обработки и перевязки.

Операция очагового остеосинтеза выполняется только после заживления раневой поверхности.

Классификация

1. По размерам раневой поверхности выделяют:
   • I степень – размер раневой поверхности не более 1,5 см.
   • II степень – размер раневой поверхности в пределах 2-9 см.
   • III степень – размер раневой поверхности значительный — более 10 см;
   • IV степень — открытый перелом кости, который сопровождается сильным повреждением тканей, их размозжением и раздавливанием, кость может быть раздроблена на очень маленькие части. При этом типе перелома у пострадавшего очень часто наблюдается разрыв магистральных артерий;
2. По степени тяжести открытые переломы подразделяются:
   • А – открытый перелом кости с большими ограниченным повреждением мягких тканей. У пострадавшего после травмы жизнеспособность мягких тканей практически полностью сохранена или нарушена незначительно; Б – открытый перелом с нарушением целостности мягких тканей средней степени тяжести. После травмы происходит частичный или полный некроз мягких тканей на ограниченном участке;
   • В – открытый перелом, который сопровождается тяжелым повреждением мягких тканей, а также их некротизацией на значительном участке.
3. С учетом особенности повреждения кожных покровов:
   • Первично открытый перелом кости – он возникает непосредственно в момент воздействия травмирующего фактора;
   • Вторично открытый перелом кости- возникает через определенный промежуток после травмы и связан со смещением костных фрагментов и травмированием кожи их острыми краями (например, при неправильной иммобилизации или транспортировке);
4. По типу травмирующего фактора:
   • Огнестрельные;
   • Неогнестрельные.

При первично открытых переломах костей у пострадавшего наблюдаются раневые поверхности значительных размеров, которые могут быть загрязнены инородными телами, в том числе и землей.

А при вторично открытых переломах костей у человека наблюдается, как правило, небольшая ранка, из которой видны острые фрагменты кости. Сильные загрязнения раны наблюдаются очень редко.

Особенности открытых переломов

В травматологии все открытые переломы костей считаются бактериально загрязненными. Попадание микробов в организм может вызвать у человека ряд серьезных заболеваний, в том числе и столбняк.

Факторы, которые оказывают влияние на инфекционные осложнения открытых переломов:

1. Ослабление иммунитета;
2. Нарушение местного кровообращения;
3. Наличие загрязнений и инородных предметов в ране;
4. Большая площадь размозженных и нежизнеспособных тканей;
5. Огнестрельные ранения.

Основные критерии  и признаки открытого перелома:

1. Наличие раневой поверхности;
2. Кровотечение из поврежденных сосудов;
3. Микробное загрязнение раны.

Основные симптомы перелома:

1. Боль в месте повреждения;
2. Отечность мягких тканей;
3. Кровоизлияние в ткани, расположенные рядом с местом перелома кости;
4. Изменение длины травмированной конечности или ее деформация;
5. Патологическая подвижность конечности в месте перелома;
6. Крепитация костных отломков при пальпации;
7. Нарушение физиологической функции поврежденной конечности.

Диагностика

1. Анамнез;
2. Жалобы пострадавшего;
3. Данные осмотра пациента;
4. Методы лучевой диагностики и консультация узких специалистов:
   • Рентгенологическое исследование (в двух проекциях);
   • Компьютерная томография;
   • Ядерно-резонансная томография.

При необходимости пострадавшему показана консультация невролога, нейрохирурга или сосудистого хирурга. Рентгенологическое исследование помогает определить точную локализацию перелома, а также степень смещения костных отломков и наличие в ране инородных тел.

Первая помощь

1. Обезболивание (применение наркотических и ненаркотических анальгетиков);
2. Остановка кровотечения;
3. Закрытие раневой поверхности стерильной салфеткой;
4. Иммобилизация поврежденной конечности транспортными шинами;
5. Госпитализация пострадавшего в стационар.

Обезболивание является одним из важных звеньев в профилактике шоковых состояний. Ненаркотические и наркотические анальгетики могут вводиться внутримышечно или внутривенно. В некоторых случаях могут проводиться новокаиновые блокады в месте повреждения кости. В травматологии широко используются футлярные и проводниковые блокады.

Однако у пострадавших с тяжелыми травмами введение наркотических анальгетиков и новокаиновые блокады должны проводиться после стабилизации общего состояния и при стабильных цифрах артериального давления (не ниже 80 мм. рт. ст) и восполнения объема циркулирующей крови.

При черепно-мозговых травмах и при переломе шейного отдела позвоночника введение наркотических анальгетиков противопоказано.

Многие специалированные бригады «Скорой помощи» имеют возможность проведения пострадавшему масочного и эндотрахеального наркоза.

Лечение

Принципы лечения открытых переломов:

1. Первичная хирургическая обработка раны;
2. Обезболивание;
3. Скелетное вытяжение или отсроченный остеосинтез;
4. Общая и местная антибактериальная терапия.

При открытых переломах костей пострадавшему вне зависимости от размера раневой поверхности показана ее хирургическая обработка. Оптимальным сроком для первичной хирургической обработки раны являются первые часы после травмы.

В ходе операции хирург должен удалить все некротизированные участки кожи и тканей, специальными кусачками откусывая загрязненные концы.

Хирург должен тщательно промыть рану антисептическими растворами, затем аккуратно ушить кожу, а при необходимости, и мышцы.

Если у пострадавшего в результате травмы произошло значительное повреждение кожных покровов, то перед наложением швов хирург делает несколько послабляющих разрезов на коже по бокам раны. После того как раневая поверхность была обработана, врач должен установить дренаж для оттока гноя.

Противопоказания для наложения первичного шва:

1. Обширное загрязнение раны;
2. Размозжение раневой поверхности с отслойкой мягких тканей;
3. Наличие клинических признаков инфицирования раны (отечность и выраженная гиперемия кожи по краям раневой поверхности, а также отделяемое гнойного или серозного характера).

Если по каким-то причинам пострадавшему не были наложены первичные швы, то можно наложить первично-отсроченные швы через 3-5 дней, а также ранние вторичные швы (1-2 неделя) или поздние вторичные швы (через 2 и более недель).

Условия для отсроченного ушивания раневой поверхности:

1. Удовлетворительное состояние пациента;
2. Отсутствие клинических признаков острого воспаления.

Если у пострадавшего при переломе произошло загрязнение раневой поверхности, этот факт препятствует нормальному и своевременному сопоставлению костных отломков.

Гипсовую повязку накладывать на загрязненную рану нельзя, так как она ограничивает доступ к ране с целью ее обработки.

Пострадавшие с множественными переломами костей требуют очень пристального внимания со стороны медицинского персонала, несмотря на стабильную гемодинамику и отсутствие нарушения витальных функций. Таких пациентов необходимо поместить в палату интенсивной терапии на 1-2 суток.

Врач должен выбрать правильную тактику лечения открытого перелома кости, которая зависит очень часто от общего состояния больного и степени повреждения конечности.

У пациентов с открытыми переломами костей очень редко используется операция остеосинтеза с применением погружных конструкций, так как существует высокая вероятность их нагноения.

Противопоказания к первичному остеосинтезу:

1. Шоковое состояние пациента;
2. Интенсивное кровотечение;
3. Загрязненные раны;
4. Обширные и размозженные раневые поверхности.

При невозможности оперативного лечения перелома кости больному показано наложение временной гипсовой повязки или скелетное вытяжение. После того как общее состояние больного улучшится и затянется раневая поверхность, можно провести отсроченную операцию остеосинтеза.

Преимущества применения компрессионно-дистракционных аппаратов при открытых переломах:

1. Отсутствие металлоконструкций в месте перелома кости;
2. Снижает риск нагноения;
3. Сохраняется свободный доступ к ране;
4. Обеспечивает надежную фиксацию кожных отломков;
5. Врач может проводить рентгенологический контроль, а затем и коррекцию положения костных фрагментов.

Однако скелетное вытяжение имеет не только положительные стороны, но и отрицательные. Одним из необходимых условий этого метода лечения является длительное неподвижное положение больного, которое в дальнейшем приводит к мышечной атрофии и образованию контрактур в суставах.

При массивных повреждениях кожных покровов при открытых переломах больному после срастания костных отломков показана пластика кожи.

Реабилитация

1. Лечебная гимнастика;
2. Массаж;
3. Физиопроцедуры;
4. Полноценное питание;
5. Ношение ортеза или бандажа.

В настоящее время в восстановительной медицине разрабатываются и активно внедряются в практику различные методы физиотерапии, которые ускоряют процесс срастания костных фрагментов и стимулируют жизненные процессы в организме, например, применение «Алмага» при переломах костей.

Объем и характер различных методов реабилитации зависит от вида и сложности травмы, а также от общего состояния больного.

Цель физиолечения:

1. Предупреждение трофических расстройств в тканях;
2. Борьба с застойными явлениями в организме;
3. Снижение стрессового влияния на организм человека длительной адинамии;
4. Восстановление гемодинамических функций организма.

При проведении лечебной физкультуры в периоде реабилитации врач должен контролировать у больного адекватность физической нагрузки, с этой целью необходимо проводит контроль частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления.

Если у пациента появились такие симптомы, как тошнота, головокружение, резкая бледность или головная боль, то занятия лечебной физкультурой необходимо прекратить.

Эти признаки свидетельствуют о недостаточных саморегуляторных механизмах организма для предъявляемой физической нагрузки. Занятия лечебной физкультурой необходимо временно прекратить или сократить интенсивность и время занятий. Характер двигательного режима у больного очень часто зависит от способа фиксации костных отломков.

Методы восстановительного лечения:

1. Активные физические упражнения в тренирующем режиме
   • Свободные;
   • Со статической нагрузкой;
   • С динамической нагрузкой
2. Ходьба;
3. Применение механотерапии;
4. Применение ручного и аппаратного массажа;
5. Идеомоторные упражнения;
6. Электростимуляция мышц;
7. Плавание.