Перелом лодыжки со смещением

Перелом лодыжки является одной из самых распространенных травм. По статистике, этот вид перелома встречается в 20% случаев всех повреждений костей скелета человека.

Пик переломов костей лодыжки приходится на зимний период. К травматологам чаще всего обращаются люди, которые поскользнулись на льду и упали, также перелом лодыжки можно получить при неумелом катании на коньках. К группе риска по травматизму голеностопного сустава входят дети, женщины на высоких каблуках и профессиональные спортсмены.

Частые случаи повреждения именно костей лодыжки связаны с ее анатомическим строением и той физиологической функцией, которую она выполняет.

Эта травма достаточно опасна, период лечения и реабилитации может занять очень много времени и часто функция, кровообращение и иннервация голеностопного сустава полностью не восстанавливаются, долго сохраняется отек мягких тканей голени и болевой синдром.

Анатомия лодыжки

Лодыжка является одной из частей голеностопного сустава. Она представляет собой дистальную (или нижнюю) выступающую часть голени.

Особенности строения и функции голеностопного сустава

1. Голеностоп – это единственная анатомическая структура, которая соединяет стопу с костями голени (малоберцовой и большеберцовой);
2. Голеностопный сустав имеет соединения костей по типу шарнира;
3. По форме этот сустав болоковидный и движения в нем совершаются, как правило, в одной плоскости: изгиб назад и одновременное сгибание подошвенной части стопы, а также вращение стопы под углом не более 65 градусов. Во время сгибания подошвы в голеностопном суставе возможны небольшие боковые движения;
4. Голеностопный сустав является прочным и стабильным, что позволяет выдерживать значительные физические нагрузки;
5. При движении происходит взаимодействие с другими суставами: подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным.

Основные функции голеностопного сустава:

1. Обеспечивает физиологическую работу стопы;
2. Несет на себе опорную функцию;
3. Участвует во всех движениях нижней конечности: ходьба, бег, подскоки, спускание и поднимание по лестнице;
4. Является мощным амортизатором тела при ходьбе;
5. Участвует в поворотах тела вокруг оси, когда человек не отрывает ноги от земли.

Костные составные голеностопного сустава:

1. Наружная лодыжка;
2. Внутренняя лодыжка;
3. Дистальные части малоберцовой и большеберцовой кости;
4. Блок таранной кости.

Кости голени человека (или лодыжки), словно вилка, охватывают таранную кость с нескольких сторон и образуют голеностопный сустав.

Все суставные поверхности костей покрыты гиалиновыми хрящами. В полости голеностопа находится синовиальная оболочка, которая вырабатывает суставную (синовиальную) жидкость.

Функции внутрисуставной жидкости голеностопного сустава:

1. Она является смазкой для суставных поверхностей костей голеностопа;
2. Ее достаточное количество предотвращает процесс стирания суставных поверхностей костей;
3. При помощи этой жидкости осуществляется питание гиалиновых хрящей;
4. Синовиальная жидкость является своеобразным амортизатором для костей голеностопного сустава при движении.

Суставная капсула голеностопа человека является своеобразным «футляром», который образован мощными связками, непосредственно связанными с сухожилиями мышц.

Причины перелома лодыжки

1. Прямое воздействие травмирующих факторов
   • Удар по голени;
   • Дорожно-транспортное происшествие;
   • Завалы в шахтах;
   • Стихийные бедствия, в том числе и землетрясение;
   • Падение тяжелых предметов на ногу.

1. Непрямая травма
   • Подворачивание ноги;
   • Проскальзывание на льду;
   • Катание на роликах;
   • Катание на коньках;
   • Соскальзывание ноги на ступеньках;
   • Занятие профессиональным спортом;
   • Неаккуратная ходьба по неровной поверхности.

Факторы, которые увеличивают риск получения перелома лодыжки:

1. Возраст и пол. Переломы лодыжек распространены среди женщин в периоде постменопаузы и у пожилых людей. Дети и подростки в период интенсивного роста организма испытывают физиологический недостаток кальция;
2. Генетические и конституциональные факторы. Зарубежными учеными были проведены исследования среди пациентов разных рас, было установлено, что представители негроидной расы имеют более толстые и прочные кости, мощные суставные связки.
   Выявлена определенная генетическая предрасположенность к «привычному вывиху» голеностопного сустава, эта патология отражается слабость связочного аппарата сустава, обычно сцеплена с Х-хромосомой и проявляется в основном у женщин.
   Влияние конституциональных факторов можно проследить на том, что хрупкие женщины со светлыми волосами и с голубыми глазами чаще ломают кости, чем брюнетки с карими глазами и плотного телосложения;
3. Фактор питания. Большое значение в возникновении переломов придают недостаточному поступлению кальция в организм. Люди, которые в течение жизни не употребляют молочные продукты, более подвержены переломам в области лодыжки. Кроме этого, риск возникновения переломов увеличивает длительная диета с высоким содержанием белка (например, у спортсменов-бодибилдеров), которая способствует выведению большого количества кальция с мочой и развитию отрицательного кальциевого баланса в организме. Исследования, которые были проведены в группе вегетарианцев пожилого возраста, показали, что содержания минералов в костях у них на 40% меньше, чем в группе людей того же возраста, питавшихся разнообразной пищей. Для того чтобы кости были крепкими, человеку необходимо достаточное поступление кальция в организм, а также дозированное пребывание на солнце;

1. Влияние образа жизни человека и наличие вредных привычек. Всем известно, что низкая физическая активность в течение всей жизни приводит к тому, что в пожилом возрасте кости становятся более хрупкими. Длительная иммобилизация (например, после травмы) и малоподвижный образ жизни приводят к тому, что у человека происходит быстрая потеря костной массы, процессы костеобразования замедляются. А с другой стороны, интенсивные занятия спортом и высокие физические нагрузки приводят тому, что нарушается менструальный цикл и падает количество эстрогенов в крови, что в последующем приводит к уменьшению количества кальция в костях у женщин.
   Согласно современным научным исследованиям, умеренная физическая активность увеличивает плотность костей и является хорошей профилактикой переломов, в том числе и в области лодыжки. Очень опасным в плане развития остеопении и получения перелома костей голеностопного сустава является злоупотребление алкоголем. У большинства больных алкоголизмом факты перелома костей нижней конечности связаны не только с нарушением координации движений, но и синдромами мальабсорбции и нарушением принципов правильного питания. У таких больных длительное употребление алкоголя приводит к эндокринным нарушениям, в том числе и повышению уровня кортизола в крови и нарушениям всасывания кальция.
   Очень важным фактором риска переломов костей лодыжки на фоне остеопороза является курение и употребление кофе;
2. Репродуктивный анамнез и данные полового статуса. Дефицит половых гормонов у мужчин и у женщин может стать причиной остеопороза и имеет большое значение в возникновении переломов. Женщины в период постменопаузы чаще ломают кости голеностопного сустава, также играют роль хронические воспалительные заболевания половых органов и бесплодие. Уровень тестостерона у мужчин влияет на плотность и прочность костей (на нашем сайте при помощи несложных тестов вы можете оценить риск развития остеопороза)
   Как известно, женщины во время беременности и лактации теряют большое количество кальция, что может вызвать развитие постоянного болевого синдрома в спине, а также развитие компрессионных переломов позвоночника и других костей;
3. Заболевания, которые могут привести к возникновению переломов. У пациентов с сифилисом, остеомиелитом, туберкулезом кости ломаются даже при незначительной нагрузке.

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, а также заболевания почек могут привести к дефициту кальция в организме и возникновению переломов лодыжки.

Злокачественные новообразования и наследственные нарушения обмена веществ очень часто приводят к патологическим переломам.

В травматологии различают следующие виды переломов лодыжек со смещением:

1. Перелом в области латеральной лодыжки со смещением;
2. Перелом в области медиальной лодыжки со смещением,
3. Перелом обеих лодыжек со смещением.

При переломах костей со смещением  происходит расхождение осколков или фрагментов костей относительно друг друга.

Механизмы травмы лодыжек

1. Ротационный перелом. Резкий поворот голени кнаружи приводит к возникновению винтообразного перелома наружной лодыжки. Если травмирующие факторы продолжают действовать, происходит частичное повреждение межберцовых связок. При сильном натяжении дельтовидной связки происходит отрыв внутренней лодыжки.
2. Пронационный перелом. Этот вид перелома происходит при подворачивании стопы кнаружи и натяжении дельтовидной связки;
3. Супинационно-аддукционный перелом. Если у человека произошло подвертывание стопы кнутри, то напрягается пяточно-малоберцовая связка, в результате чего происходит отрыв части наружной лодыжки, расположенной на уровне суставной щели.

Симптомы

1. Во время травмы пострадавший может услышать характерный хруст сломанной кости;
2. Человек испытывает боль в области голеностопного сустава. Она носит острый характер и может усиливаться при попытке наступить на поврежденную ногу;
3. При осмотре ноги можно увидеть выраженную отечность голеностопного сустава и гематому;
4. При пальпации области лодыжки врач может прощупать сместившийся участок кости;
5. Форма голеностопного сустава после травмы изменена;
6. Пострадавший не может наступить на травмированную ногу;
7. Если перелом лодыжки сопровождается подвывихом или вывихом стопы, у пострадавшего изменяется ось нижней конечности;
8. У некоторых пациентов при вывихе стопы кнаружи при пальпации под натянутой кожей можно обнаружить часть большеберцовой кости;
9. При повреждении сосудов и нервов у пострадавшего может наблюдаться онемение пальцев стопы и ее свода;
10. Щиколотка больного в размерах увеличена;
11. При повреждении крупных кровеносных сосудов выраженный отек мягких тканей может распространяться на всю нижнюю конечность;
12. Физиологическая функция голеностопного сустава нарушена, движения в нем практически невозможно произвести из-за болевого синдрома и выраженного отека мягких тканей и гематомы;
13. Пострадавший не может ходить и наступать на поврежденную ногу;
14. При открытых переломах лодыжки со смещением отломков через поврежденные кожные покровы могут быть видны фрагменты кости;
15. Гематома в месте перелома может распространяться на пяточную область, она имеет обычно сине-фиолетовый цвет;
16. Очень часто при переломе лодыжки со смещением нога больного находится в вынужденном положении, а стопа подвернута кнаружи или кнутри.

Диагностика

1. Анамнез (факт травмы);
2. Жалобы пострадавшего;
3. Данные объективного осмотра;
4. Дополнительные методы обследования
   • Рентгенография голеностопного сустава в прямой, боковой и косой проекции;
   • Компьютерная томография;
   • Ультразвуковое исследование голеностопного сустава;
   • Магнитно-резонансная томография.

Рентгенологическое исследование проводится больному с переломом лодыжки несколько раз:

1. Для уточнения клинического диагноза;
2. До и после оперативного вмешательства;
3. После периода реабилитационных мероприятий.

Если у пострадавшего произошел перелом щиколотки со смещением отломков, то на рентгенограмме это проявляется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.

Неотложная помощь

1. Врач «Скорой помощи» должен успокоить пострадавшего;
2. При оказании первой помощи нельзя менять положение нижней конечности больного. Это может привести к дополнительной травматизации сустава и еще большему смещению костных отломков;
3. Врач должен освободить ногу пострадавшего от всех давящих предметов (бревна, коробки, плиты);
4. Если пострадавший находится в брюках, то можно их аккуратно разрезать по шву и таким образом освободить голеностопный сустав;
5. Поврежденную ногу можно аккуратно приподнять и подложить под ногу валик, который может быть изготовлен из верхней одежды;
6. Обезболивание проводится путем внутримышечного введения ненаркотических анальгетиков или кеторола;
7. Если у пострадавшего в результате травмы возник открытый перелом, то на раневую поверхность накладывается асептическая повязка или салфетка;
8. При наличии признаков кровотечения больному необходимо наложить жгут, но не более чем на 20 минут (жгут накладывается немного выше места повреждения кровеносного сосуда);
9. Место перелома можно обложить льдом — это уменьшит отек и выраженность гематомы;
10. Для иммобилизации нижней конечности при переломе лодыжки может использоваться лестничная шина, а при ее отсутствии можно произвести фиксацию ноги при помощи подручных средств (черенок от лопаты, палка, длинные ветки деревьев);
11. Транспортировка пострадавшего в травматологическое отделение стационара на носилках.

Лечение

При переломе лодыжек используется два типа лечения:

1. Консервативное;
2. Оперативное.

Если у пострадавшего перелом лодыжек со смещением, а также наблюдается подвывих стопы, то врач должен произвести репозицию отломков, а также вправление вывиха стопы. После этих манипуляций больному накладывают гипсовый «сапожок», который начинается от пальцев стопы и заканчивается в области коленного сустава.

Если у человека в результате травмы произошло большое смещение фрагментов кости, то ему показано оперативное вмешательство. В ходе операции хирург производит фиксацию отломков кости при помощи спицы. В травматологии при переломе щиколотки широко используются проволоки, винты, пластины. После операции больному накладывается сапожок из гипса.

Основные цели оперативного лечения

1. Остановка кровотечения и хирургическая обработка раны при открытом переломе костей голеностопного сустава;
2. Хирург восстанавливает правильное анатомическое соотношение костей;
3. В ходе операции производится открытая репозиция отломков;
4. Костные фрагменты фиксируются между собой при помощи различных металлических приспособлений (операция остеосинтеза);
5. При оперативном вмешательстве хирург может восстановить целостность сухожилий и мышц голеностопа;
6. Правильная и своевременно проведенная операция при переломе щиколотки со смещением приводит к восстановлению физиологической функции голеностопного сустава и стопы.

Ориентировочные сроки фиксации:

1. Перелом в области наружной лодыжки со смешением – 4-5 недель;
2. Перелом в области внутренней лодыжки со смещением -8-10 недель;
3. Перелом двух лодыжек со смещением -12-15 недель.

Осложнения неправильного лечения :

1. Артроз;
2. Образование ложного сустава;
3. Привычный вывих или подвывих стопы,
4. Хромота;
5. Деформация голеностопного сустава;
6. Частые боли в области голеностопного сустава;
7. Нарушение движений в голеностопном суставе;
8. Остеомиелит;
9. Отек голеностопа;
10. Абсцесс.

Реабилитация

Процесс восстановления физиологической функции голеностопного сустава очень длительный и во многом зависит от профессионализма врача-реабилитолога, а также от желания и усилий пациента.

Реабилитационные мероприятия

1. Лечебная физкультура;
2. Массаж и самомассаж;
3. Физиотерапия;
4. Ношение ортеза;
5. Ношение супинатора;
6. Водные процедуры (ванночки, плавание).