Перелом бедренной кости — «болезнь пожилых людей»

По статистике, переломы бедра составляют 2.7% среди всех повреждений скелета человека.

Этот вид травмы очень часто осложняется развитием болевого шока и массивного кровотечения, несет за собой серьезные последствия для здоровья пострадавшего и требует долгого и эффективного лечения. При травме бедренной кости у большинства пострадавших повреждаются крупные сосуды, что приводит к развитию массивной кровопотери (не менее 1.5 литров). У человека с этим видом травмы может развиться травматический шок, который требует неотложной медицинской помощи.

Классификация

1. Перелом верхней части бедренной кости;
2. Перелом в области диафиза бедренной кости;
3. Перелом мыщелков бедра.

В травматологии переломы бедренной кости относят к категории тяжелых травм. Они часто сопровождаются массивной кровопотерей и развитием шока.

Первая помощь при переломе бедра

Независимо от вида перелома принципы оказания первой медицинской помощи включают в себя:

1. Успокоить пострадавшего и объяснить ему ход предстоящих действий и манипуляций;
2. Остановка кровотечения;
3. Обезболивание;
4. Наложение асептической повязки (при открытых переломах);
5. Противошоковая терапия;
6. Лечение травматического шока;
7. Транспортная иммобилизация.

Особенности оказания первой помощи при переломе бедра

Перед тем как производить шинирование перелома, необходимо пострадавшего обезболить. С этой целью ему вводят наркотические и ненаркотические анальгетики.

Существует несколько способов иммобилизации при переломе бедра:

Шина Дитерихса

Она является классической и применяется очень широко при переломе бедра. Иммобилизация будет более эффективной и надежной, если будут применены дополнительные фиксаторы (гипсовые кольца), которые накладываются в области туловища пострадавшего, а также на бедре и голени. Они представляют собой несколько витков бинта, пропитанного гипсом. При таком виде иммобилизации надо быть предельно осторожным, чтобы не передавить кровеносные сосуды и нервы поврежденной нижней конечности;

Для иммобилизации поврежденной нижней конечности используют стандартную деревянную шину. Медицинские работники «Скорой помощи» должны оказывать помощь пострадавшему вдвоем.

При иммобилизации поврежденной конечности у пострадавшего врач должен учитывать погодные условия и температуру воздуха на улице, поэтому не надо спешить снимать верхнюю одежду с пациента, чтобы избежать переохлаждения организма и отморожения ноги.

Один человек аккуратно приподнимает ногу пострадавшего, при этом положив свои руки под коленный сустав и в области нижней трети голени. При наложении шины обувь и носки пострадавшему не обязательно снимать. У мужчин брюки можно разрезать по шву или наложить шину поверх брюк. У женщин перед шинированием необходимо положить небольшое количество ваты на коленный и голеностопный суставы. Обувь на каблуке у женщин надо снимать обязательно и перед началом шинирования прибинтовать подстопник.

Врач накладывает наружный и внутренний костыль по внутренней и наружной стороне бедра соответственно, затем их соединяют между собой подстопником. У пострадавшего костыли аккуратно раздвигаются таким образом, чтобы внутренний упирался в область паха, а наружный (более длинный) в подмышечную впадину. Таким образом создают умеренное натяжение поврежденной конечности.

При иммобилизации врач не должен добиваться того, чтобы нижние конечности были одинаковой длины, иначе это может привести к дополнительной травматизации и смещению костных фрагментов относительно друг друга.

Перед тем как соединить костыли между собой специальными ремнями, врач должен подложить под них вату.

Надувная шина

Надувную шину надо развернуть и разложить, один из помощников производит вытягивание стопы пострадавшего и немного приподнимает ее, а второй медицинский работник подкладывает шину под ногу (она должна доставать до ягодицы). После этого шину аккуратно застегивают на специальную молнию и надувают ее (чтобы придать необходимый размер и упругость), а затем переносят пострадавшего на носилки.

Подручный материал

Если при оказании первой помощи у медицинских работников не оказалось в машине специальных шин и приспособлений, то в этом случае можно использовать приспособления из деревянных досок или металлических и пластмассовых труб. Но в этой ситуации надо обращать внимание на то, сохранена ли  у пострадавшего целостность кожных покровов. Чтобы избежать инфицирования, «подручный материал» перед наложением лучше всего обмотать бинтом или марлей.

Метод «нога к ноге»

В некоторых случаях можно прибинтовать поврежденную нижнюю конечность к неповрежденной. Перед этой манипуляцией врач должен проложить между коленями и лодыжками пострадавшего мягкий материал (например, вату). Потом медицинский работник соединяет обе ноги и немного приподнимает их.

Ноги пациента связывают бинтами или косынками в области голеностопных и коленных суставов.

Связывать косынки на бедре необходимо специальным способом: одна косынка располагается выше области перелома кости, а другая – ниже области перелома. Все завязанные узлы косынок должны быть расположены спереди и на стороне неповрежденной нижней конечности.

Пострадавший каретой «Скорой помощи» доставляется на носилках в реанимационное или травматологическое отделение стационара.

Перелом верхнего отдела бедренной кости

Классификация

1. Перелом шейки бедра;
2. Перелом вертельной области.

Переломы в области шейки бедра встречаются, как правило, у лиц пожилого возраста. Этот факт связан с тем, что у человека с возрастом уменьшается количество кальция в организме, развивается остеопороз, кости становятся менее прочными и упругими.

Переломы в вертельной части бедренной кости у пострадавших сопровождаются выраженным болевым синдромом и массивными кровоизлияниями.

Переломы проксимального отдела бедренной кости в травматологии имеют определенные шифры по МКБ-10(S72).

В травматологии переломы без смещения костных отломков считаются менее сложными, потому что не требуют репозиции и хирургического лечения. Открытый перелом бедра условно считается врачами переломом со смещением, так как в этом случае острые края смещенных костных фрагментов разрывают мягкие ткани.

Когда ломается бедренная кость, то очень часто под воздействием стягивающей силы связок и мышц костные фрагменты заходят друг на друга.

Причины

1. Падение человека на область большого вертела;
2. Сильный удар в область верхней части бедренной кости;
3. Дорожно-транспортные происшествия;
4. Завалы.

При переломах в области шейки бедра у пострадавшего повреждаются кровеносные сосуды, которые обеспечивают кровоснабжение этого участка кости. Доставка питательных веществ к головке бедренной кости осуществляется только через кровеносные сосуды ее связки, которые у пожилых людей очень часто подвергаются облитерации.

Группа риска

1. Люди старше 60 лет;
2. Женщины в постклимактерическом периоде;
3. Больные остеопорозом;
4. Люди с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Причины летальности при переломе в области шейки бедра

1. Гипостатическая пневмония, обусловленная длительным постельным режимом;
2. Пролежни;
3. Сердечно-сосудистая недостаточность;
4. Тромбоэмболические осложнения.

Симптомы

1. Одним из первых симптомов при переломе бедра является то, что пострадавший сразу после травмы жалуется на боль в верхней части бедренной кости;
2. У людей, которые в результате травмы получили вертельный перелом бедра, образуется очень большая гематома;
3. При медиальных переломах бедра гематомы обычно не бывает;
4. Если у больного произошел невколоченный перелом, то травмированная нога находится в положении наружной ротации;
5. При вколоченных переломах пострадавший не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе (симптом «прилипшей пятки»);
6. При осмотре больного можно увидеть заметное укорочение нижней конечности;
7. У больного происходит смещение большого вертела бедра;
8. При вколоченных переломах у пострадавшего наружная ротация ноги менее выражена и он может поднять выпрямленную ногу;
9. Пациент не может наступать на травмированную ногу;
10. Объем активных движений в поврежденной конечности ограничен;
11. При открытом переломе бедра у пациента из раневой поверхности могут быть видны осколки кости;
12. При переломе большого вертела бедра у пострадавшего затруднено приведение ноги и он не может согнуть нижнюю конечность в тазобедренном суставе.

Диагностика

Окончательный диагноз ставится на основании рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.

Лечение медиальных переломов в области шейки бедра

1. Пострадавшего с вколоченным переломом шейки бедра необходимо уложить на специальную кровать со щитом на три недели;
2. Травмированную ногу помещают на лечебную шину;
3. Больному делают повторный рентгеновский снимок;
4. Если спустя три недели у пациента на рентгене имеется прочное вклинение костных отломков, то ему разрешают ходить при помощи костылей, но без нагрузки на поврежденную ногу;
5. Наступать на ногу больному разрешается не ранее чем через 6-7 месяцев после травмы.
6. Ранняя физическая нагрузка на ногу может привести к расклинению костных отломков и дальнейшему их смещению.

Если у человека произошел невколоченный перелом шейки бедра, то в этих случаях применяется остеосинтез.

Противопоказанием для оперативного лечения у пожилых людей являются:

1. Признаки старческого маразма;
2. Тяжелые сопутствующие заболевания.

Преимущества оперативного лечения:

1. Позволяет активизировать больного в короткий промежуток времени;
2. В ходе операции костные отломки точно сопоставляются друг с другом;
3. Операция позволяет прочно фиксировать отломки при помощи различных металлических приспособлений;
4. Является хорошей профилактикой дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений.

Операция остеосинтеза при переломах в области шейки бедра признана как вмешательство по жизненным показаниям.

Существует два способа оперативного вмешательства при переломе шейки бедра:

1. Открытый;
2. Закрытый.

При открытом способе оперативного вмешательства хирург обнажает место перелома кости и в отломок вводит металлический гвоздь. Этот вид лечения применяется в травматологии очень редко, так как операция плохо переносится больным и сопровождается значительным повреждением мягких тканей.

Лечение вертельных переломов бедренной кости осуществляется двумя способами:

1. Консервативным путем;
2. Оперативным путем.

Консервативное лечение осуществляется путем скелетного вытяжения. Металлическую спицу проводят через метафиз бедренной кости или в области бугристости большеберцовой кости поврежденной ноги. Затем нижнюю конечность пострадавшего помещают на лечебную шину. Ноге придают положение небольшого отведения и сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Градус отведения нижней конечности больного должен определяться положением костных отломков. Груз, который привязывают к ноге, должен быть не менее 7-8 кг.

Основные задачи лечения

1. Устранить смещение кости по длине;
2. Восстановить нормальную величину шеечно-диафизарного угла;
3. Обеспечить обездвиживание отломков.

Скелетное вытяжение у больного продолжается в течение 2-2.5 месяцев. После снятия скелетного вытяжения врач разрешает пациенту ходить при помощи костылей и назначает комплекс реабилитационных мероприятий: лечебная физкультура, физиотерапия, массаж.

Полную нагрузку на нижнюю конечность врач разрешает не ранее 3 месяцев после травмы.

Диафизарные переломы бедренной кости

Причины

1. Прямая травма (удар по бедренной кости или сдавление);
2. Непрямая травма (скручивание по длине бедренной кости, сгибание).

Классификация

Виды диафизарных переломов бедра

• Поперечный;
• Косой;
• Винтообразный;
• Оскольчатый;
• Раздробленный

По локализации линии перелома:

• Верхняя часть диафиза бедра;
• Средняя часть диафиза бедра;
• Нижняя часть диафиза бедра.

Особенности переломов диафиза бедренной кости

При повреждениях верхней части бедренной кости у пострадавшего центральный отломок под влиянием крупных мышц ягодичной и тазовой области смещается в положение отведения, сгибания и небольшой наружной ротации. В том случае если пациент сразу после травмы не обратился за медицинской помощью, происходит неправильное сращение костей и у него появляется «галифеобразная деформация» ноги.

При переломах бедра в средней трети костные отломки, как правило, смещаются по длине и по ширине.

В случае переломов бедра в нижней трети у больного происходит смещение периферического отломка кзади за счет сильной тяги икроножных мышц.

Если врач не произвел своевременное устранение неправильного положения периферического отломка, это приводит к сдавлению крупных нервов и сосудов или тормозу подколенной артерии. Острое нарушение кровообращения нижнего отдела ноги приводит к некротизации мягких тканей. Неправильное срастание костных отломков в этом положении приводит к нарушению функции коленного сустава.

Симптомы

1. Пострадавший испытывает боль в области сломанного бедра;
2. Если при переломе произошло смещение костных отломков, нижняя конечность укорачивается примерно на 5 см;
3. При повреждении крупных кровеносных сосудов в области бедра у пациента развивается сильное кровотечение, а при сильной кровопотере возможно появление клиники геморрагического шока;
4. Нарушение целостности крупных нервных стволов приводит к нарушению иннервации и в некоторых случаях к развитию болевого шока;
5. После травмы у многих пострадавших происходит нарушение функции нижней конечности;
6. У пострадавшего сразу после травмы обширные кровоподтеки и кровоизлияния в месте повреждения бедра могут возникать под кожей, связками, мышцами и фасциями;
7. При объективном осмотре больного врач может увидеть, что гематома имеет разлитой характер, окружность поврежденного сегмента ноги увеличена в объеме.

Диагностика

1. Данные анамнеза;
2. Жалобы больного;
3. Объективный осмотр;
4. Лучевая и лабораторная диагностика

Рентгенологическое исследование (при помощи этого метода можно уточнить локализацию и характер перелома, расположение осколков и инородных тел).

Что делать при переломе бедра?

При первых признаках или симптомах перелома бедра пострадавший должен вызвать «Скорую помощь» или обратиться в ближайший травмпункт.

Если человек находится в условиях, когда вызвать карету «Скорой помощи» невозможно (например, в лесу), то он должен создать определенные условия, при которых сломанная нога будет обездвижена.

Он должен осмотреть травмированную нижнюю конечность и убедиться, что нет открытой раны с кровотечением. Иммобилизирующая шина может быть сделана из подручных материалов (доски, палки).

Принципы лечения

Пострадавшему сразу после поступления в стационар оказывают помощь не только врачи–травматологи, но и реаниматологи. Очень часто при переломах бедра у человека возникает кровопотеря 1.5-2 литра. Необходимо провести профилактику развития геморрагического шока. Если он уже развился сразу после травмы, необходимо провести противошоковые мероприятия и восполнить объем циркулирующей крови;

При переломах бедра врач не производит одномоментную репозицию костных отломков, потому что это не только травматичная манипуляция, но и достаточно сложно удержать фрагменты бедренной кости в правильном положении.

С целью сопоставления костных отломков при переломах бедренной кости в травматологии используются:

1. Скелетное вытяжение;
2. Металлический остеосинтез;
3. Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными материалами.

Показания для назначения временного скелетного вытяжения:

1. На период выведения больного из тяжелого состояния;
2. Если пострадавший находится в состоянии шока;
3. В период, когда происходит восполнение кровопотери;
4. При обследовании пациента.

После этого больному показана операция остеосинтеза. Если у пострадавшего имеются определенные противопоказания для проведения оперативного лечения (тяжелое состояние или воспалительный процесс), методом скелетного вытяжения лечат пациента и в дальнейшем.

Первую неделю после травмы используются грузы 5-7 кг, а в дальнейшем 8-12 кг.

Средний срок пребывания больного на скелетном вытяжении равен 1.5-2.5 месяцев. Именно столько времени требуется для образования хорошей костной мозоли.

У пациентов молодого возраста можно применять другую методику, которая заключается в том, что скелетное вытяжение применяют 1-1.5 месяцев, а затем снимают металлические конструкции и груз, на травмированную ногу накладывают гипсовую тазобедренную повязку (3.5-4 месяц)а. После снятия гипса у больного производят реабилитацию.

Оскольчатый перелом бедра со смещением лечится только оперативно. В ходе операции хирург скрепляет между собой крупные фрагменты бедренной кости при помощи металлических спиц, штифтов и болтов, а мелкие осколки удаляет.

Вид операции у каждого поступившего в стационар пациента очень часто зависит от вида повреждения кости, степени тяжести перелома и смещения отломков.

У пациентов пожилого возраста ставится спица или пластина при переломе бедренной кости, но она в последующем не снимается, остается в кости на всю оставшуюся жизнь.

Оперативное лечение показано в случаях:

1. Открытый перелом бедра;
2. Многооскольчатый закрытый перелом бедренной кости;
3. При неудачных попытках закрытой репозиции перелома бедра.

Преимущества открытой репозиции:

1. Хирург может восстановить анатомию бедра при сложных многооскольчатых переломах;
2. Этот метод обеспечивает высокую точность сопоставления костных отломков;
3. У пациента происходит высокое качество фиксации костных отломков;
4. В ходе операции используются внутрикостные фиксаторы.

Факторы, от которых зависит успех операции и дальнейшей реабилитации;

1. Возраст пациента (у пожилых людей перелом бедренной кости срастается медленно);
2. Наличие у больного сопутствующей соматической патологии;
3. Остеопороз у больного (качество костной ткани);
4. Вид перелома бедренной кости;
5. Своевременно оказанная медицинская помощь;
6. Правильно выбранная тактика лечения перелома бедренной кости;
7. Правильность сопоставления костных фрагментов;
8. Наличие у больного послеоперационных осложнений;
9. Правильная техника наложения металлических фиксаторов у пациента при оперативном вмешательстве.

Обычно через неделю после операции пациенту разрешают вставать с кровати на костыли, а затем постепенно расширяют двигательную активность.

Осложнения при переломе бедра со смещением:

1. Укорочение конечности;
2. Хромота;
3. Деформация бедра.

Реабилитация

Период физиологической функции нижней конечности обычно длится 6-12 месяцев.

В программу реабилитации при переломе бедра входит:

1. Дыхательная гимнастика;
2. Лечебная физкультура;
3. Массаж;
4. Физиопроцедуры.

Огромное значение в периоде реабилитации у пациента уделяется обучению хождения на костылях. Если происходит неправильное распределение физической нагрузки на ногу и несоблюдение правил ходьбы, то больной может «неудачно» упасть и вторично травмировать бедренную кость.

Сначала пациент должен под руководством реабилитолога научиться ходить по больничному коридору с двумя костылями и только после того как он приобретет этот навык и почувствует уверенность в своих силах, можно аккуратно спускаться и подниматься по лестнице. Если человек научился ходить при помощи двух костылей, можно постепенно перейти на трость или бадик.

Все физические упражнения в восстановительном периоде у больного с переломом бедренной кости должны выполняться под руководством инструктора.

Восстановление трудоспособности и вопрос занятия спортом при переломе бедра решается врачом с каждым пациентом индивидуально.

Цель назначения физиопроцедур

1. Расслабление гладкой мускулатуры сосудов;
2. Улучшение кровоснабжения тканей;
3. Размягчение связок;
4. Снимает отечность мягких тканей;
5. Уменьшает болевой синдром;
6. Профилактика анкилозов;
7. Уменьшает процессы воспаления в тканях.

Лекарственные препараты, которые применяются для уменьшения болевого синдрома и отечности мягких тканей после перелома бедра:

1. Гепариновая мазь;
2. «Лиотон – 1000»;
3. «Троксевазин»;
4. «Быструмгель»;
5. «Фастумгель»;
6. «Травмолгон»;
7. «Феброфид-гель»;
8.  Мазь «Золотой ус с барсучьим жиром»;
9.  Мазь «Капсикам».

Что делать, если болит нога после снятия гипса?

Если болевой синдром при переломе бедра сильно выражен, врач назначает больному коротким курсом инъекционные или таблетированные формы нестероидных противовоспалительных препаратов или ненаркотические анальгетики.

Регулярные занятия в бассейне способствуют разработке суставов и восстановлению физиологической функции ноги.

Для уменьшения боли и отека ноги при переломе пациенту рекомендуется ношение ортопедического бандажа. Он является постоянным и удобным фиксатором для бедра после перелома.

Отводящий ортез на тазобедренный сустав

1. Хорошо фиксирует бедро и тазобедренный сустав;
2. Стабилизирует бедро;
3. Разгружает тазобедренный сустав;
4. В ортезе предусмотрена фиксация тазобедренного сустава в положении отведения;
5. Способствует уменьшению отечности мягких тканей и болевого синдрома;
6. Ортез можно подогнать точно по фигуре больного;
7. Ортез снабжен удобными пластиковыми деталями, за которыми легко ухаживать.