По статистике, вывихи костей предплечья занимают второе место по частоте встречаемости, что составляет 25% от общего количества вывихов.
У детей вывихи предплечья встречаются чаще, чем у взрослых, и, как правило, сочетаются с переломами предплечья или плеча.
В локтевом суставе может произойти вывих обеих костей, а также отдельно- локтевой или лучевой.
Виды вывихов предплечья:
- Передние;
- Заднебоковые.
Передние вывихи предплечья встречаются редко и, как правило, сочетаются с переломом в области локтевого отростка. Задние вывихи, как правило, происходят при сильном разгибании руки в локтевом суставе и при падении человека на вытянутую руку. В этом случае локтевой отросток становится точкой опоры для костей предплечья. Смещается вперед дистальный конец плеча и разрывает суставную сумку, а затем углубляется в образовавшийся дефект. Задненаружный и задневнутренний вывих образуется при падении на руку, когда дистальная часть предплечья отклоняется кнаружи и кнутри. При очень тяжелых травмах сопровождающихся разрывом кольцевидной и межкостной связок, плечевая кость обычно вклинивается между костями предплечья, и таким образом возникает дивергирующий вывих костей предплечья. При разрыве боковых связок нередко происходит перелом надмыщелка плеча, который сопровождается образованием значительной гематомы.
В случае полного вывиха венечный отросток смещается в локтевую ямку, в более редких случаях происходят его переломы.
Симптомы
- У больного область локтевого сустава деформирована, может быть увеличена в объеме за счет гематомы;
- Локтевой отросток после травмы выстоит кзади;
- Верхняя конечность пострадавшего после вывиха предплечья находится в положении сгибания под углом 120-140 градусов;
- При попытке больного совершить активное движение в локтевом суставе отмечается пружинистое воспаление и боль;
- При пальпации локтевого сустава под натянутой кожей можно прощупать головку лучевой кости и локтевой отросток;
- При вывихе у больного нарушено взаимоотношение классических точек задней поверхности локтевого сустава;
- У больного нарушен треугольник и линия Гютера;
- При осмотре травмированной руки врач может увидеть, что область предплечья укорочена;
Диагностика
- Анамнез;
- Жалобы пострадавшего;
- Данные объективного осмотра;
- Дополнительные методы обследования:
- Рентгенография;
- Компьютерная томография;
- Магнитно-резонансная томография.
При заднем вывихе костей предплечья на рентгенограмме можно увидеть смещение костей предплечья кзади, при этом венечный отросток находится в локтевой ямке.
При изучении рентгенограмм поврежденной верхней конечности больного врач должен исключить переломы локтевого и венечного отростков, а также надмыщелка плеча.
Первая помощь
- Обезболивание путем внутримышечного введения ненаркотических анальгетиков;
- Наложение лестничной шины или марлевой повязки Дезо;
- Госпитализация больного в травматологическое отделение стационара.
Лечение
Вправление вывиха костей предплечья необходимо производить только под внутрикостной анестезией.
Методы вправления вывиха предплечья:
- Переразгибанием (этот метод менее травматичен и его используют чаще);
- Сгибанием.
Метод вправления заднего вывиха предплечья при помощи переразгибания
После того, как верхняя конечность обезболена, помощник врача обхватывает плечо больного, фиксирует его, и таким образом создает противовытяжение. Хирург должен переразогнуть руку больного в локтевом суставе, затем выводит локтевой отросток из локтевой ямки и затем аккуратно производит вытяжение (до тех пор, пока локтевой отросток не сместится в локтевую ямку), при продолжающемся вытяжении сгибает руку в локтевом суставе.
Метод вправления заднего вывиха при помощи сгибания
После того, как рука больного обезболена, помощник врача охватывает плечо и осуществляет противовытяжение. Метод общего обезболивания предпочтителен при этой манипуляции, так как он способствует расслаблению мышц и уменьшает риск дополнительной травматизации связочного и капсульного аппарата руки при вправлении вывиха. Хирург двумя руками берет предплечье пациента, и сгибает руку в локтевом суставе до прямого угла (90 градусов), а затем производит постепенное вытяжение. Вправление вывиха заканчивается сгибанием руки в локтевом суставе.
После того, как вывих плеча был вправлен, больному накладывают две гипсовые лонгеты на 10-12 дней, которые доходят до верхней трети плеча в среднем положении предплечья. При этом рука больного должна быть согнута в локтевом суставе до угла 90 градусов.
Реабилитация
Как только больной снимет фиксирующую повязку, ему назначают лечебную гимнастику и сухое тепло. Учитывая тот факт, что при значительных гематомах вывих предплечья может осложняться оссифицирующим миозитом, то больному противопоказан массаж и другие реабилитационные процедуры которые могут вызвать дополнительное раздражение.
Локтевой сустав имеет достаточно сложное анатомическое строение с несколькими суставными поверхностями, богат вегетативной иннервацией, поэтому очень реактивен и любые травмы в этой области сопровождаются резким ограничением движений. После иммобилизации возможно наступление тугоподвижности сустава. Учитывая эти факты, врач-травматолог должен знать, что после вывиха костей локтевого сустава функциональное лечение имеет очень большое значение. Для того чтобы в локте не наступила контрактура нужно максимально сократить сроки иммобилизации, и проводить раннюю реабилитацию. После вправления вывиха нельзя использовать тепловые процедуры высокой температуры, так как они могут усилить неподвижность сустава и стимулировать патологические процессы в тканях локтевого сустава.
Лечебная физкультура начинается со второго дня после наложения лонгеты на руку. Кроме общеразвивающих и дыхательных упражнений нужно использовать активные движения в тех суставах руки, которые не фиксированы. При иммобилизации очень часто у больных происходит атрофия мышц плеча, поэтому врач-реабилитолог должен научить больного как правильно напрягать и расслаблять именно эти мышцы.
Операция
Основным показанием для оперативного лечения является боковая нестабильность в области локтевого сустава второй или третьей степени. В ходе операции хирург тщательно ушивает боковой капсульно-связочный аппарат, а на область капсулы переднего и заднего отделов врач накладывает лишь редкие швы.
Длительность иммобилизации верхней конечности зависит отнескольких факторов, в том числе и от возраста и профессии больного, а также от степени повреждения связок и капсулы локтевого сустава.
Привычный вывих в локтевом суставе
Если у больного вывих костей в локтевом суставе повторялся более трех раз после травмы, то в этом случае говорят о привычном вывихе предплечья. Это достаточно редкая патология, по статистическим данным около 1.9% вывихов в локтевом суставе приобретают привычный характер.
Предрасполагающие факторы для возникновения привычного вывиха костей предплечья:
- Конституциональные особенности человека;
- Слабость связок и мышц руки;
- Посттравматические патологические изменения в области локтевого сустава;
- Врожденные аномалии развития полулунной вырезки локтевой кости.
Стабильность локтевого сустава во многом зависит от достаточной глубины полулунной вырезки, в среднем она составляет 160-190 градусов. Если полулунная вырезка не имеет достаточной глубины, то она не может обеспечить достаточное сцепление блока плеча и вырезки локтевой кости. В детском возрасте венечный отросток еще хрящевой, имеет небольшую величину, поэтому наблюдается уплощение вырезки.
У детей очень часто не распознается перелом хрящевого венечного отростка, так как он невиден на рентгенограммах.
У взрослых людей привычный вывих предплечья, как правило, наблюдается после тяжелых травм, задних вывихов с повреждением связочного аппарата и мышц. Рентгенологическая картина привычного вывиха локтевого сустава имеет свои особенности: по ходу боковых связок выявляются множественные оссификаты, полулунная вырезка уплощена с самого рождения или после неправильно сросшегося оскольчатого перелома локтевого сустава. Оперативным путем восстанавливают стабильность локтевого сустава.
Методы оперативного лечения
- Больному производят углубление полулунной вырезки за счет использования косных трансплантатов в области локтевого и венечного отростков;
- В ходе операции перемещаются места прикрепления сухожилий двуглавой и плечевой мышцы;
- Пациенту производится пластика капсульно-связочного аппарата и накладывание шва.
Однако все эти операции не являются панацеей, не всегда врачу удается достигнуть желаемого эффекта. Так, например, при применении костных трансплантатов у больного происходит значительное ограничение активных движений в локтевом суставе, перемещение мест прикрепления мышц очень часто приводит к дискоординированным мышечным сокращениям в области локтевого сустава. Самым предпочтительным методом оперативного лечения при привычном вывихе предплечья является пластика и укрепление связочно-капсульного аппарата.
Застарелые вывихи и подвывихи предплечья
Врачи- травматологи считают, что если вывих предплечья не был вправлен в течение двух недель, то в этом случае он считается застарелым.
Врачебная тактика при застарелых вывихах предплечья зависит не только от того, сколько времени прошло после травмы, но и от тех изменениях, которые возникли в тканях сустава. В течение 3-4 недель после травмы необходимо стремиться к консервативному вправлению вывиха предплечья. В более поздние сроки у больного в локтевом суставе происходит развитие грубой рубцовой ткани, деформируются суставные поверхности. В этом случае больному проводят артропластику
После операции у пациента снижается сила руки, поэтому людям, занимающимся спортом или тяжелым физическим трудом, производят артродез сустава в функционально выгодном положении верхней конечности.
