Перелом вертлужной впадины — это нарушение анатомической целостности костей таза в области суставной ямки тазобедренного сустава.
По статистике, этот перелом является достаточно распространенной травмой и составляет 15-16% от всех повреждений костей таза.
Перелом вертлужной впадины, несмотря на современные достижения в травматологии, является одной из самых сложных травм, которая требует очень длительного лечения в специализированных центрах и реабилитации.
Причины
- Автодорожная травма;
- Падение человека с большой высоты;
- Профессиональный спорт;
- Завалы в шахте;
- Производственная травма.
Этот вид травмы чаще всего получают люди при наезде на них автомобиля сбоку и при сильном ударе капотом машины о кости таза.
Очень часто он сочетается с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра и вывихом тазобедренного сустава.
Повреждения в области вертлужной впадины становятся причиной развития тяжелого коксартроза. Для того чтобы эта травма имела благоприятный исход для больного и произошло полное восстановление всех физиологических функций нижней конечности, врач-травматолог должен точно и своевременно сопоставить анатомическую конфигурацию вертлужной впадины и надежно фиксировать фрагменты костей между собой.
Анатомия
Вертлужная впадина имеет форму полусферы и образуется при соединении трех тазовых костей: седалищной, лобковой и подвздошной. В самом центре вертлужная впадина соединяется с головкой тазобедренной кости и таким образом формирует очень мощный сустав человеческого организма — тазобедренный.
В вертлужной впадине различают следующие анатомические образования:
- Свод (или крыша);
- Передняя стенка;
- Задняя стенка;
- Передняя колонна;
- Задняя колонна.
Костные колонны обеспечивают прочность вертлужной впадины. Они очень прочно соединяются между собой в области свода (крыши) и по своей конфигурации напоминают перевернутую английскую букву Y.
Классификация
- Простые;
- Сложные.
Симптомы
- Пострадавший сразу после травмы жалуется на боль в области тазобедренного сустава или в паху;
- При осмотре пациента обращает на себя внимание тот факт, что конечность с поврежденной стороны таза находится в вынужденном положении: нога несколько повернута кнаружи и укорочена;
- Пострадавший не может ходить и опираться на ногу;
- Активные движения нижней конечности на стороне травмы вертлужной впадины сильно ограничены;
- Если у пострадавшего наблюдается изолированный перелом вертлужной впадины, то, как правило, его общее состояние тяжелое, стабильное;
- В том случае если перелом вертлужной впадины сочетается с другими травмами скелета, у пациента может развиться нарушение гемодинамики, клиника травматического и геморрагического шока;
- При повреждении задних отделов вертлужной впадины у пострадавшего могут повредиться крупные нервные окончания, в результате чего развивается парез седалищного, бедренного и верхнеягодичного нерва.
Диагностика
Для того чтобы исключить или подтвердить наличие у пострадавшего открытого перелома, необходимо провести ректальное или вагинальное исследование.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, пострадавшему проводят рентгенографию таза и тазобедренного сустава в трех проекциях.
Более точным и современным является метод компьютерной томографии, который позволяет оценить тяжесть полученной травмы и степень смещения фрагментов костей.
Больного обязательно должен проконсультировать невролог или нейрохирург, чтобы исключить нарушения чувствительности в области таза и бедра.
В некоторых случаях компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не дают четкого представления о переломе и консолидации костных фрагментов, а также о тазобедренном суставе в целом. Очень часто ситуацию осложняют наличие металлических имплантов у больного.
Первая помощь
- Обезболивание (применяются наркотические и ненаркотические анальгетики;
- Борьба с травматическим или геморрагическим шоком;
- Пострадавшего необходимо уложить на щит и под колено положить небольшие валики. В этом положении голова пациента должна быть несколько приподнята;
- При оказании первой помощи нельзя менять положение нижней конечности, но оптимальным вариантом в этом случае будет, если она согнута в тазобедренном и коленном суставах;
- Госпитализация пострадавшего в специализированное отделение стационара.
Лечение
Пострадавшему с переломом вертлужной впадины должна быть оказана квалифицированная помощь в травматологическом отделении стационара. Тактика всех лечебных мероприятий зависит от того, присутствует ли у пострадавшего клиника вывиха тазобедренного сустава.
Если у больного при рентгенологическом обследовании подтверждается вывих тазобедренного сустава, врач-травматолог проводит его экстренное вправление в условиях операционной и под общим наркозом.
В том случае если травматический вывих может развиться повторно, пациенту необходимо наложить скелетное вытяжение, которое выполняется за надмыщелки бедренной кости, накладывается специальная скоба.
Оперативное лечение должно проводиться как можно раньше, желательно, не позднее 10 суток после травмы. Успех операции во многом зависит от профессионализма врача и от вида травмы. Остеосинтез при переломах вертлужной впадины лучше всего проводить в специализированных центрах.
Показания для дальнейшей консервативной терапии:
- Смещение костных фрагментов в области крыши вертлужной впадины достигает не более 3 мм;
- У пострадавшего на рентгене отсутствуют отломки внутри сустава;
- Суставные поверхности сохраняют свою конгруэнтность.
При переломе вертлужной впадины скелетное вытяжение пострадавшему проводят следующим образом: врач в ходе операции вводит спицу за мыщелки бедренной кости или большеберцовой кости, затем накладывается специальная скоба и больного переводят в палату, укладывают на специальную кровать со щитом, на нижнюю конечность с поврежденной стороны накладывают шину Беллера.
Величина груза у пациентов может варьироваться до 5-8 кг, вес зависит от уровня стояния головки бедра в вертлужной впадине, а также степени травматического повреждения.
Эндопротезирование в пожилом возрасте
У пациентов пожилого возраста хирурги, как правило, проводят цементную установку компонентов эндопротеза.
Преимущества этого метода лечения:
- Позволяет назначить пациенту более раннюю осевую нагрузку;
- Облегчает реабилитацию физически слабых больных.
Для пациентов с остеопорозом применяется безцементная фиксация элементов эндопротеза. Эта особенность связана с тем, что цементная основа очень плохо взаимодействует с эндоостом кости больного. При остеопорозе хирурги-травматологи чаще всего используют ножки с напылением гидроксиаппатита, а также двойную фиксацию.
При оперативном вмешательстве существует несколько видов доступа к месту перелома и главная цель хирурга состоит в том, чтобы правильно восстановить анатомию и минимизировать дополнительные травмы тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде пациенту обязательно проводится профилактика тромбообразования и обезболивание.
Реабилитация
Первый период
Первый период реабилитации пациента длится с момента получения перелома вертлужной впадины до снятия вытяжения. Определяющим фактором в этом случае является появление полноценной костной мозоли на рентгенограмме.
В первом периоде лечебная гимнастика не должна длиться дольше 15-20 минут и проводится только под руководством опытного реабилитолога.
Основными задачами первого периода реабилитации являются:
- Выведение пациента из состояния посттравматического стресса и повышение общего тонуса организма;
- Расслабление мышц нижней конечности со стороны повреждения;
- Снятие болевых ощущений в области ноги и таза;
- Восстановление работы органов сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной систем, улучшение обмена веществ.
В первом периоде реабилитации после перелома вертлужной впадины рекомендованы следующие упражнения
- Пациент проводит одновременно сгибание, а затем разгибание всех пальцев стоп в постели(10 раз);
- Больной производит сгибание стопы в области ее тыла и подошвы(10 раз);
- В этом периоде разрешается совершать различные круговые движения стопой (6 раз вправо и 6 раз влево);
- Пациент под наблюдением реабилитолога выполняет медленное поднимание и опускание таза. При этом можно опираться на стопу согнутой здоровой ноги и на две руки (в том случае если они не повреждены в результате травмы). Данное упражнение выполняется не более 5 раз;
- Больной, немного разбинтовав «гамачок» фиксирующей шины до области колена, может аккуратно производить сгибание и разгибание в коленном суставе в течение 10-15 минут (в том случае если в ходе проведенной операции спица была введена за мыщелки бедренной кости);
- Пациент производит движения (от 10до 20 раз) надколенником (если при оперативном вмешательстве спица введена за мыщелки большеберцовой кости). Это упражнение необходимо повторять 5 раз в день.
Во время выполнения упражнений больной не должен чувствовать боли, о своих неприятных ощущениях в месте перелома обязательно следует сказать врачу-травматологу или реабилитологу.
Второй период
Этот период начинается с того момента, когда больному сняли вытяжение и длится до тех пор, пока он не начнет ходить без опоры. В среднем это 4-6 месяцев. Основной задачей врача-реабилитолога является научить пациента ходить с опорой на костыли, а затем с опорой на бадик (трость). В течение 4 месяцев после травмы вертлужной впадины больной должен ходить, не опираясь на ногу со стороны повреждения, затем можно постепенно увеличивать нагрузку, но делать большие периоды отдыха, сильно не перегружать конечность. Самым главным ориентиром дозирования физической нагрузки является болевой синдром. При ощущениях боли в нижней конечности и в тазу больной должен прекратить упражнения.
Во втором периоде рекомендовано выполнять:
- Упражнения выполняются лежа на спине с обязательной проработкой всех крупных и мелких суставов нижних конечностей. При выполнении даже самых простых упражнений у пациента улучшается кровообращения в ноге, а также венозный отток и лимфоотток. Лечебная физкультура уменьшает застойные явления в организме. Больной может поднимать и опускать ноги, а также сгибать их в коленном и тазобедренном суставах. Эти упражнения можно выполнять отдельно или вместе со здоровой ногой;
- Упражнение выполняется в положении стоя с опорой на два костыля.Пациент осуществляет несложные движения нижней конечности со стороны повреждения на весу. Он выполняет махи различной интенсивности, отведения и приведения, круговые движения в правую и левую стороны, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах.
- Если пациент может согнуть ногу с поврежденной стороны в тазобедренном суставе и привести ее к животу, а потом на некоторое время удерживает ее в таком положении, врач разрешает ему наступать на эту ногу при ходьбе (но это должно произойти не ранее чем через 4 месяца после перелома).
Во втором периоде реабилитации каждое упражнение выполняется 5 раз 5- 6 раз в день.
Третий период
Этот этап реабилитации называется тренировочным.
Основные задачи третьего периода:
- Восстановление активных движений нижней конечности на стороне повреждения в полном объеме;
- Пациент должен восстановить свою обычную походку.
Рекомендовано выполнять:
- Ходьба без опоры;
- Обычная ходьба в различном темпе;
- Ходьба скрестным шагом;
- Ходьба боком;
- Ходьба вперед спиной;
- Преодоление различных препятствий;
- Восстановление сложных координационных движений (например, пациент должен стоять на одной ноге и при этом закрыть глаза).
Более сложные движения (бег, прыжки вверх и в длину, подскоки на месте) назначаются врачом-реабилитологом каждому больному индивидуально. Сложность упражнений в этом периоде зависит от характера перелома вертлужной впадины и процесса консолидации перелома. Обычно пациенты приступают к легкому бегу не ранее чем через 7-8 месяцев после травмы. Упражнения необходимо выполнять от 5 до10 раз 6 раз в сутки. Но очень важно дозировать физическую нагрузку и не перегружать конечность на стороне перелома, иначе это может привести к таким тяжелым осложнениям, как артроз и деформация тазобедренного сустава.
При неосложненных переломах трудоспособность пациента восстанавливается через 8 месяцев после полученной травмы. Некоторым профессиональным спортсменам перелом вертлужной впадины «закрывает двери» в большой спорт.
В периоде реабилитации пациенту назначают физиотерапию.
Осложнения перелома подвздошной кости
- Остеоартроз;
- Асептический некроз вертлужной впадины;
- Повреждение седалищного нерва;
- Раневая инфекция;
- Гетеротопическая оссификация;
- Травматический артрит.
Прогноз при переломе вертлужной впадины благоприятный. Исход этой травмы зависит от своевременности и правильности оказания первой медицинской и специализированной помощи.