Перелом головки плечевой кости

Переломы головки плечевой кости встречаются в травматологии очень редко. Как правило, этот вид перелома сочетается с переломами анатомической или хирургической шейки плеча. При сильном ударе в область плеча у пострадавшего головка может дробиться или сплющиваться.

Переломы верхней части  плечевой кости:

1. Надбугорковые(внутрисуставные)
   • Перелом головки плеча;
   • Перелом шейки плеча.
2. Подбугорковые (внесуставные)
   • Перелом в области хирургической шейки;
   • Перелом большого бугорка ;
   • Перелом малого бугорка.

При сильном ударе в верхнюю часть плечевой кости головка разбивается обычно на две части, а в случае нарушения целостности анатомической шейки она может немного развернуться в полости плечевого сустава. Головка плеча сильно зажимается из-за рефлекторного сокращения мышц плечевой кости. Под воздействием силы, действующей по основной оси плеча, фрагменты головки могут сбиваться вместе.

Степень смещения костных отломков в этом случае зависит от механогенеза и силы травмирующих факторов.

Причины

1. Падение на вытянутую руку;
2. Падение человека с большой высоты;
3. При нырянии в воду с вышки;
4. Сильный удар тяжелым предметом по передней или задней поверхности плеча;
5. Падение на приведенную к туловищу руку;
6. Производственная травма;
7. Транспортная авария;
8. Спортивная травма.

Группы риска

1. Женщины в климактерическом и постклимактерическом периодах;
2. Пожилые люди;
3. Дети;
4. Профессиональные спортсмены;
5. Люди, ведущие активный образ жизни (катание на роликах, коньках, лыжах, прыжки с парашютом);
6. Пациенты с остеопорозом;
7. Люди, работающие на опасных производствах;
8. Больные с тяжелыми хроническими заболеваниями;
9. Подростки в пубертатном периоде с дефицитом массы тела;
10. Люди, занимающиеся экстремальными видами спорта.

Виды переломов шейки плечевой кости:

1. Вколоченный перелом (у пострадавшего происходит внедрение одного костного отломка в другой, однако при рентгенологическом обследовании больного значительного смещения их не наблюдается);
2. Невколоченный:
   • Отводящий (при падении человека на отведенную руку);
   • Приводящий (при падении человека на приведенную руку).

Симптомы

1. У пострадавшего возникает сильная боль в области верхней части плеча;
2. При осмотре можно увидеть нарушение конфигурации плечевого сустава;
3. В области повреждения кости у пострадавшего появляются подкожные кровоизлияния и гематома;
4. При переломе со смещением у пациента нарушается округлая форма плечевого сустава;
5. У пострадавшего в результате травмы происходит кровоизлияние в плечевой сустав;
6. При пассивных движениях можно услышать хруст костных отломков;
7. У больного определяется небольшое укорочение плеча (примерно на 1 — 2 см);
8. Если в результате травмы у пациента возникает нарушение оси плеча;
9. При вколоченных переломах у пострадавшего могут сохраняться активные движения в плечевом суставе, но не в полном объеме, и они, как правило, сопровождаются выраженным болевым синдромом;
10. Пальпация в области головки плеча у пациента болезненна;
11. У больных со слабо развитой подкожно-жировой клетчаткой и мышцами в области подмышечной впадины врач может пропальпировать острый конец дистального фрагмента сломанной кости;
12. В некоторых случаях при переломе сместившийся костный отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется у больного синюшностью верхней конечности из-за нарушенного венозного оттока, а также отечностью руки и парестезиями (например, ощущением ползающих мурашек);
13. При переломе в области хирургической шейки плеча со значительным смещением отломков можно увидеть небольшое выпирание акромиального отростка, а также некоторое западение в области головки плечевой кости;
14. При невколоченных переломах в области шейки плеча у больного невозможны активные движения в плечевом суставе;
15. При пальпации головки плеча в результате ее смещения она на своем типичном месте может и не определяться, врач определяет место перелома по локализации максимальной боли.

Диагностика

1. Анамнез;
2. Жалобы пострадавшего;
3. Данные объективного осмотра (обязательно необходимо сравнивать состояние плечевой кости и сустава на поврежденной и здоровой руке);
4. Дополнительные методы исследования (лучевая диагностика):
   • Рентгенологическое исследование (в переднезаднем и в аксиальном направлениях);
   • Компьютерная томография;
   • Ядерно-резонансная томография.

Внутрисуставные переломы головки плеча диагностируются у пострадавших не часто. Они могут быть видны на рентгене в виде двух или нескольких осколков и сопровождаются обычно нарушением целостности суставной сумки.

Пострадавшему делают два снимка:

1. В переднезаднее направление;
2. Аксиальное направление (рентгеновские лучи должны проходить сверху вниз через подкрыльцовую ямку).

Именно аксиальная рентгенография плечевой кости позволяет установить наличие боковых смещений периферического отломка, чего можно не увидеть на передне-задней рентгенограмме.

Эти виды рентгеновских снимков помогают провести дифференциальную диагностику и отличить вколоченный перелом от невклоченного.

Первая помощь

1. При переломе головки и шейки плеча обезболивание проводится ненаркотическими анальгетиками и кеторолом (внутримышечное введение);
2. Транспортная иммобилизация пострадавшего осуществляется при помощи лестничной шины или прибинтовывания поврежденной верхней конечности к туловищу;
3. При открытых переломах дистального отдела плеча перед наложением шины врач «Скорой помощи» должен аккуратно обработать раневую поверхность антисептиком, а затем наложить стерильную повязку;
4. Транспортировка пострадавшего каретой «Скорой помощи» в медицинское учреждение на носилках.

Лечение

Консервативное лечение

Принципы лечения пострадавшего зависят от вида перелома и степени смещения костных отломков, возраста и состояния здоровья пациента.

Вколоченный перелом

При поступлении пострадавшего в стационар с признаками вколоченного перелома шейки плеча без смещения отломков врач должен с целью уменьшения болевого синдрома и снятия напряжения мышц ввести в область гематомы 1% раствор новокаина в объеме 20 мл. Затем больному накладывается на 1 месяц задняя гипсовая лонгета от области здоровой лопатки и до головок поясных костей. Поврежденной верхней конечности необходимо придать определенное положение: в подмышечную область подкладывается небольшая клиновидная подушка, а затем аккуратно отводят руку больного до угла 45-60 градусов и поворачивают немного вперед на 30 градусов. Трудоспособность пострадавшего с этим видом перелома восстанавливается обычно через 1.5 — 2 месяца.

Невколоченный приводящий перелом

В том случае если у пострадавшего после полученной травмы диагностирован и рентгенологически подтвержден невколоченный приводящий перелом плечевой кости со смещением отломков, после предварительного обезболивания раствором новокаина или лидокаина производят репозицию.

Репозиция

В условиях хирургического или травматологического стационара ее можно осуществлять двумя способами: руками или с помощью специального аппарата.

Для того чтобы устранить у больного смещение костных отломков, необходимо провести вытяжение плечевой кости по длине. После этого поврежденную верхнюю конечность устанавливают в положении небольшого бокового отведения до угла от 45 — 80 градусов и разворачивают вперед до 30 — 40 градусов. Очень важно правильно определить величину бокового отведения плеча, для этого врач-травматолог должен сначала определить положение центрального отломка на рентгенограмме. После проведенной манипуляции репозиции верхнюю конечность пострадавшего аккуратно укладывают на отводящую иммобилизующую шину, которую затем укрепляют на туловище при помощи гипсовых бинтов и повязки.

Отводящий перелом

Репозицию костных отломков при отводящих переломах шейки плечевого сустава у пострадавшего производят следующим способом:

1. Вытяжение плечевой кости по длине;
2. Приведение периферического отдела руки после предварительного помещения в область подмышечной впадины ватно-марлевого валика.

После того как костные отломки плечевой кости будут правильно сопоставлены, травматолог должен их осторожно вколотить ударом по оси плеча, затем верхнюю конечность фиксируют шиной Виноградова.

Врач-травматолог, который проводит репозицию костных отломков при переломе головки и шейки плеча, должен быть высокопрофессиональным специалистом в своей области. 

Неправильные действия могут привести к еще большему смещению фрагментов плечевой кости и повреждению крупных сосудов и нервных пучков, а также к последующей инвалидизации пациента.

Спустя 1 месяц после гипсовой иммобилизации перелома врач должен не снимая отводящей шины аккуратно разрезать гипсовый бинт на верхней конечности, который фиксирует к ней плечо. После этого больному назначается лечебная гимнастика. Иммобилизация верхней конечности после перелома хирургической шейки плеча продолжается в среднем 1.5 месяцев.

При этом виде травматического повреждения кости трудоспособность пострадавшего восстанавливается через 2 месяца.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение показано:

1. При сильном угловом смещении костных отломков плечевой кости;
2. При практически полном разъединении отломков и фрагментов плечевой кости и невозможности их правильного сопоставления путем закрытой репозиции (консервативно).

Оперативное вмешательство осуществляется в условиях травматологического отделения стационара под общим наркозом. Как правило, в этих случаях у больного делается небольшой разрез в передне-медиальной области плеча. С целью удержания костных отломков у взрослых пациентов выполняют остеосинтез специальной пластиной, у детей возможна фиксация при помощи спиц.

В очень редких случаях, когда при травме происходит раздробление верхних отделов плечевой кости (сплющивание или раскол головки) и в последующем развивается асептический некроз в области головки, больному показано эндопротезирование плечевого сустава. В современной травматологии широко используются однополюсные эндопротезы, иногда пациентам делают тотальное эндопротезирование. Очень многое зависит от возраста больного и его физического состояния здоровья. У некоторых пациентов есть противопоказания к проведению эндопротезирования, поэтому им выполняют артродез.

При поперечных переломах диафиза плечевой кости у части пострадавших применяется операция с введением в кость длинного металлического стержня. После этого оперированную верхнюю конечность больного укладывают в заднюю гипсовую лонгету. Она проходит от верхней точки плечевого сустава и спускается вниз до пальцев кисти. При наложении лонгеты рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов, а область предплечья фиксируется в своем физиологическом положении. Процесс сращения перелома диафиза плечевой кости протекает у большинства пациентов замедленно. Снять иммобилизующую лонгету с руки можно только после повторного рентгеновского снимка, который подтверждает образование костной мозоли.

Реабилитация

В комплекс реабилитационнных мероприятий входит:

1. Лечебная гимнастика;
2. Массаж;
3. Физиопроцедуры;
4. Полноценное питание;
5. Ношение ортеза или бандажа;
6. Санаторно-курортное лечение.

Функция ортеза при переломе головки и шейки плечевого сустава:

1. Производится постоянная фиксация поврежденной верхней конечности в физиологически правильном положении;
2. Способствует разгрузке мышечного и связочного аппарата, а также локтевого и плечевого суставов.

Основные преимущества ношения ортеза:

1. Ортез имеет очень удобную муфту для предплечья, которая снабжена двумя фиксирующими ремнями;
2. Для регуляции правильного положения фиксированной верхней конечности (с учетом антропометрических данных больного) у ортеза имеется пояс;
3. Ортез универсален в использовании для мужчин и для женщин, хорошо подходит для правой и левой руки;
4. Ортез выполнен из удобных материалов, которые не вызывают у больного аллергию и подходят для стирки;
5. Ношение ортеза способствует разгрузке капсулы плечевого сустава.

Лечебную гимнастику с переломом шейки плеча пострадавшему назначают как можно раньше после травмы.

Основные цели ЛФК в периоде реабилитации:

1. Восстановление утраченных функций плечевого сустава;
2. Предупреждение развития контрактур плечевого сустава;
3. Предупреждение развития некроза головки плеча;
4. Профилактика атрофии мышц верхней части плечевой кости;
5. Улучшение трофических процессов в поврежденной верхней конечности;
6. Улучшение лимфоотока;
7. Улучшение процессов венозного оттока и кровообращения в руке;
8. Создание благоприятных условий для сращения перелома в верхней части плечевой кости;
9. Профилактика сосудистых нарушений в области плечевого сустава.

В периоде реабилитации у пациентов применяются активные и пассивные движения.

При переломе головки и хирургической шейки плечевой кости пассивные упражнения выполняются при помощи специальных механотерапевтических аппаратов или их помогает выполнять реабилитолог.

Лечебная гимнастика должна включать в себя комплексы упражнений в свободных от гипсовой повязки суставах.

Физиотерапия является важной частью восстановительного лечения пострадавших.

Основные цели физиолечения:

1. Борьба с болевым синдром в поврежденной части верхней конечности;
2. Устранение отечности в области плечевого сустава;
3. Ускорение метаболических процессов в месте повреждения головки и шейки плечевой кости;
4. Нормализация метаболических и регенеративных процессов в месте образования костной мозоли;
5. Ускорение заживления ран на плече;
6. Уменьшение воспалительных реакций в поврежденных тканях плечевого сустава;
7. Улучшение срастания перелома головки и шейки плеча;
8. Повышение общего иммунитета человека;
9. Профилактика атрофии мышц верхней конечности;
10. Ускорение процессов восстановления физиологической функции верхней конечности.

Физиотерапевтические методы:

1. Электропроцедуры (диатермия, УВЧ-терапия);
2. Парафиновые аппликации;
3. Бальнеолечение;
4. Озокеритолечение;
5. Грязелечение;
6. Водолечение.

Если у больного наблюдается замедленное образование костной мозоли, в месте повреждения кости назначается электрофорез с кальцием.

Наличие металлоконструкций в сломанной плечевой кости не является противопоказанием для физиотерапевтического лечения. Физиотерапевтическое лечение пациентам пожилого возраста назначается коротким курсом или врач уменьшает время проведения физиопроцедуры.

Упражнения в воде комфортной температуры и плавание в бассейне способствуют хорошей разработке плечевого сустава.

Физиотерапия противопоказана:

1. Злокачественные новообразования;
2. Заболевания сердца и сосудов;
3. Острые инфекционные заболевания;
4. Обострение хронических заболеваний;
5. Гиперфункция щитовидной железы;
6. Генерализованный дерматит;
7. Кожные заболевания неясной этиологии (псориаз, экзема).

После снятия гипса больному обязательно назначается массаж области плеча.

Основные цели массажа:

1. Улучшает местное кровообращение;
2. Улучшает венозный отток и лимфооток поврежденной руки;
3. Укрепляет связки плечевого сустава;
4. Предупреждает и устраняет вторичные изменения в тканях после перелома;
5. Усиливает окислительно-восстановительные процессы в мышцах плеча;
6. Повышает сократительную способность и тонус мышц верхней конечности.

Больному показано санаторно-курортное лечение для полного восстановления физиологической функции поврежденной руки.

Показания для санаторно-курортного лечения:

1. Замедленная консолидация перелома;
2. Болезненная костная мозоль на плече;
3. Тугоподвижность плечевого сустава;
4. Контрактура плечевого сустава после операции;
5. Повторный перелом;
6. Эндопротезирование плечевого сустава.

Курорты, которые рекомендуются больному:

1. Бальнеолечебные курорты с радоновыми ваннами;
2. Азотнокремнистые с термальными водами;
3. Хлориднонатриевые воды;
4. Грязелечебные курорты.