Перелом шейки плеча

Переломы плечевой кости являются одной из самых распространенных травм и, по статистике, составляют от 2.2 до 7% от всех переломов.

Переломы плечевой кости в верхней трети бывают двух видов:

1. Надбугорковые(внутрисуставные)
   • Перелом головки;
   • Перелом шейки.
2. Подбугорковые (внесуставные)
   • Перелом в области хирургической шейки;
   • Перелом большого бугорка;
   • Перелом малого бугорка.

Переломы в области шейки плеча бывают чаще всего у пациентов пожилого возраста и у женщин в постклимактерическом периоде.

Причины

1. Падение на вытянутую руку;
2. Падение на приведенную к туловищу руку;
3. Производственная травма;
4. Транспортная авария;
5. Спортивная травма.

Группы риска

1. Женщины в период менопаузы;
2. Пожилые люди;
3. Дети;
4. Профессиональные спортсмены;
5. Люди, ведущие активный образ жизни (катание на роликах, коньках, лыжах, прыжки с парашютом);
6. Пациенты с остеопорозом;
7. Больные с хроническими заболеваниями;
8. Подростки с дефицитом массы тела.

Переломы шейки плечевой кости разделяются на два основных вида:

1. Вколоченный перелом (у пострадавшего происходит внедрение одного костного отломка в другой, однако при рентгенологическом обследовании больного значительного смещения не наблюдается);
2. Невколоченный

• Отводящий (при падении человека на отведенную руку);
• Приводящий (при падении человека на приведенную руку).

Симптомы

1. У пострадавшего возникает сильная боль в области верхней части плеча;
2. При осмотре можно увидеть нарушение конфигурации плечевого сустава;
3. В области повреждения кости у пострадавшего появляются подкожные кровоизлияния и гематома;
4. При переломе со смещением у пациента нарушается округлая форма плечевого сустава;
5. При пассивных движениях можно услышать хруст костных отломков;
6. У больного определяется небольшое укорочение плеча ( примерно на 1 — 2 см);
7. Если в результате травмы у пациента возникает нарушение оси плеча;
8. При вколоченных переломах у пострадавшего могут сохраняться активные движения в плечевом суставе, но не в полном объеме, сопровождаются болевым синдромом;
9. Пальпация в области головки плеча пострадавшего болезненна;
10. У пациентов со слабо развитой подкожно-жировой клетчаткой и мышцами в области подмышечной впадины можно пропальпировать конец дистального фрагмента сломанной кости;
11. В некоторых случаях при переломе сместившийся костный отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется у больного синюшностью верхней конечности из-за нарушенного венозного оттока, а также отечностью руки и парестезиями (например, ощущением ползающих мурашек);
12. При переломе в области хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков можно увидеть небольшое выстояние акромиального отростка, а также западение в области головки плечевой кости;
13. При невколоченных переломах хирургической шейки плеча у больного отсутствуют активные движения в плечевом суставе.

Диагностика

1. Анамнез;
2. Жалобы пострадавшего;
3. Данные объективного осмотра;
4. Дополнительные методы исследования

• Рентгенологическое исследование;
• Компьютерная томография;
• Ядерно-резонансная томография.

Пострадавшему с переломом в области шейки плечевой кости делают два снимка:

1. В передне-заднем направлении;
2. Аксиальный (рентгеновские лучи должны проходить сверху вниз через подкрыльцовую ямку).

Именно аксиальная рентгенография плечевой кости позволяет установить наличие боковых смещений периферического отломка, что можно не увидеть на передне-задней рентгенограмме. Эти виды рентгеновских снимков помогают провести дифференциальную диагностику и отличить вколоченный перелом от невклоченного.

Первая помощь

1. При переломе шейки плеча обезболивание проводится ненаркотическими анальгетиками и кеторолом;
2. Транспортная иммобилизация при помощи лестничной шины или прибинтовывания поврежденной верхней конечности к туловищу;
3. При открытых переломах перед наложением шины врач «Скорой помощи» должен аккуратно обработать раневую поверхность антисептиком, а затем наложить стерильную повязку;
4. Транспортировка пострадавшего каретой «Скорой помощи» в медицинское учреждение на носилках.

Лечение

Консервативное лечение

Принципы лечения пострадавшего зависят от вида перелома и степени смещения костных отломков.

Вколоченный перелом

При поступлении пострадавшего в стационар с признаками вколоченного перелома шейки плеча без смещения отломков врач должен с целью уменьшения болевого синдрома и снятия напряжения мышц ввести в область гематомы 1% раствор новокаина в объеме 20 мл. Затем больному накладывается на 1 месяц задняя гипсовая лонгета от области здоровой лопатки и до головок поясных костей. Поврежденной верхней конечности необходимо придать определенное положение: в подмышечную область подкладывается клиновидная подушка, отводят руку до угла 45-60 градусов и поворачивают вперед на 30 градусов. Трудоспособность пострадавшего с этим видом перелома восстанавливается обычно через 1.5 — 2 месяца.

Невколоченный приводящий перелом

В том случае если у пострадавшего после полученной травмы диагностирован и рентгенологически подтвержден невколоченный приводящий перелом плечевой кости со смещением отломков, после предварительного обезболивания раствором новокаина или лидокаина производят репозицию.

В условиях стационара ее можно осуществлять двумя способами: руками или с помощью специального аппарата.

Для того чтобы устранить у больного смещение костных отломков, необходимо провести вытяжение плечевой кости по длине. После этого поврежденную верхнюю конечность устанавливают в положении небольшого бокового отведения до угла от 45 — 80 градусов и разворачивают вперед до 30 — 40 градусов. Очень важно правильно определить величину бокового отведения плеча, для этого травматолог должен сначала определить положение центрального отломка на рентгенограмме. После проведенной манипуляции репозиции верхнюю конечность пострадавшего укладывают на отводящую иммобилизующую шину, которую затем укрепляют на туловище при помощи гипсовых бинтов и повязки.

Отводящий перелом

Репозицию костных отломков при отводящих переломах шейки плечевого сустава у пострадавшего производят следующим способом:

1. Вытяжение кости по длине;
2. Приведение периферического отдела руки после предварительного помещения в область подмышечной впадины ватно-марлевого валика.

После того как костные отломки будут правильно сопоставлены, травматолог должен их осторожно вколотить ударом по оси плеча, затем верхнюю конечность фиксируют шиной Виноградова.

Врач-травматолог, который проводит репозицию костных отломков при переломе хирургической шейки плеча, должен быть высокопрофессиональным специалистом в своей области, потому что его неправильные действия могут привести к еще большему смещению фрагментов плечевой кости и повреждению крупных сосудов и нервных пучков, а также к последующей инвалидизации пациента.

Спустя 1 месяц после гипсовой иммобилизации перелома врач должен, не снимая отводящей шины, аккуратно разрезать гипсовый бинт на верхней конечности, который фиксирует к ней плечо. После этого больному назначается лечебная гимнастика. Иммобилизация верхней конечности после перелома хирургической шейки плеча продолжается в среднем 1.5 месяцев.

При этом виде травматического повреждения кости трудоспособность пострадавшего восстанавливается через 2 месяца.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение показано:

1. При сильном угловом смещении костных отломков плечевой кости;
2. При практически полном разъединении отломков и фрагментов плечевой кости и невозможности их правильного сопоставления путем закрытой репозиции (консервативно).

Оперативное вмешательство осуществляется в условиях травматологического отделения стационара под общим наркозом. Как правило, в этих случаях у больного разрез в передне-медиальной области плеча. С целью удержания костных отломков у взрослых пациентов выполняют остеосинтез специальной пластиной, у детей возможна фиксация при помощи спиц.

В очень редких случаях, когда при травме происходит раздробление верхних отделов плечевой кости и в последующем развивается асептический некроз в области головки, больному показано эндопротезирование плечевого сустава.

В современной травматологии широко используются однополюсные эндопротезы, иногда пациентам делают тотальное эндопротезирование. Очень многое зависит от возраста больного и его физического состояния здоровья. У некоторых пациентов есть противопоказания к проведению эндопротезирования, поэтому им выполняют артродез.

Реабилитация

В комплекс реабилитационных мероприятий входит:

1. Лечебная гимнастика;
2. Массаж;
3. Физиопроцедуры;
4. Полноценное питание;
5. Ношение ортеза или бандажа;
6. Санаторно-курортное лечение.

Функция ортеза при переломе хирургической шейки плечевого сустава:

1. Производится фиксация поврежденной верхней конечности в физиологически правильном положении;
2. Способствует разгрузке мышечного и связочного аппарата, а также локтевого и плечевого суставов.

Основные преимущества ношения ортеза:

1. Ортез имеет очень удобную муфту для предплечья, которая снабжена двумя фиксирующими ремнями;
2. Для регулируляции правильного положения фиксированной верхней конечности (с учетом антропометрических данных больного) у ортеза имеется пояс;
3. Ортез универсален в использовании для мужчин и для женщин, хорошо подходит для правой и левой руки.

Лечебную гимнастику с переломом шейки плеча пострадавшему назначают как можно раньше после травмы.

Основные цели ЛФК в периоде реабилитации:

1. Восстановление утраченных функций верхней конечности;
2. Предупреждение развития контрактур суставов руки;
3. Профилактика атрофии мышц;
4. Улучшение трофических процессов в поврежденной верхней конечности;
5. Улучшение лимфо- и кровообращения в руке;
6. Создание благоприятных условий для сращения перелома;
7. Профилактика сосудистых нарушений.

В периоде реабилитации у пациентов применяются активные и пассивные движения. При переломе хирургической шейки плечевой кости пассивные упражнения выполняются при помощи специальных механотерапевтических аппаратов или их выполняет реабилитолог. Лечебная гимнастика должна включать в себя комплексы упражнений в свободных от гипсовой повязки суставах.

Физитотерапия является важной частью восстановительного лечения пострадавших.

Основные цели физиолечения:

1. Борьба с болевым синдром в поврежденной верхней конечности;
2. Устранение отечности руки;
3. Ускорение метаболических процессов в месте повреждения;
4. Нормализация регенеративных процессов в месте образования костной мозоли;
5. Ускорение заживления ран;
6. Уменьшение воспалительных реакций в поврежденных тканях;
7. Улучшение срастания перелома;
8. Повышение иммунитета человека;
9. Профилактика атрофии мышц верхней конечности;
10. Ускорение процессов восстановления физиологической функции верхней конечности.

Физиотерапевтические методы:

1. Электропроцедуры (диатермия, УВЧ-терапия);
2. Парафиновые аппликации;
3. Бальнеолечение;
4. Озокеритолечение;
5. Грязелечение;
6. Водолечение.

Если у больного наблюдается замедленное образование костной мозоли, в месте повреждения кости назначается электрофорез с кальцием.

Наличие металлоконструкций в сломанной плечевой кости не является противопоказанием для физиотерапевтического лечения.

Физиотерапия противопоказана:

1. Злокачественные новообразования;
2. Сердечно-сосудистая недостаточность 3 степени;
3. Острые инфекционные заболевания;
4. Обострение хронических заболеваний;
5. Гиперфункция щитовидной железы;
6. Генерализованный дерматит;
7. Кожные заболевания неясной этиологии (псориаз, экзема).

После снятия гипса больному обязательно назначается массаж области плеча.

Основные цели массажа:

1. Улучшает местное лимфо- и кровообращение;
2. Укрепляет связочный аппарат;
3. Предупреждает и устраняет вторичные изменения в тканях после перелома;
4. Усиливает окислительно-восстановительные процессы в мышечной ткани;
5. Повышает сократительную способность и тонус мышц верхней конечности.

Больному показано санаторно-курортное лечение для полного восстановления физиологической функции поврежденной руки.