Перелом плечевой кости со смещением

Переломы плечевой кости со смещением костных отломков достаточно часто встречаются в травматологической практике. В нашей статье мы расскажем о причинах и симптомах этого повреждения, а также о принципах оказания первой медицинской помощи, лечения и реабилитации.

Классификация переломов плеча

• По локализации линии перелома различают:
  1. В области проксимального отдела плечевой кости;
  2. Диафиза кости;
  3. В области дистальной части плечевой кости.

• Переломы верхнего отдела плечевой кости делятся:
  1. Головки плеча;
  2. Анатомической шейки;
  3. Большого и/или малого бугорков плечевой кости ( о переломе большого бугорка плечевой кости вы можете прочитать здесь).

• По числу переломов плечевой кости выделяют:
  1. Двойные;
  2. Тройные;
  3. Множественные.

• По отношению линии перелома плеча к прилегающим суставам:
  1. Линия перелома кости проникает в сустав или суставы (локтевой или плечевой);
  2. Линия перелома располагается на протяжении кости.

• По характеру повреждений мягких тканей плеча:
  1. Закрытые;
  2. Открытые непроникающие (раневая поверхность не сообщается с поврежденной костью);
  3. Проникающие переломы плечевой кости, которые сопровождаются утратой мягких тканей плеча, а также значительным их обнажением с последующим загрязнением костей в области повреждения;
  4. Переломы плеча с обширной отслойкой кожных покровов;
  5. Переломы со смещением с повреждением крупных сосудов и нервов;
  6. Переломы, сопровождающиеся размозжением мягких тканей.

• По характеру образовавшихся костных фрагментов:
  1. Кольцевидные;
  2. Цилиндрические;
  3. Полуцилиндрические (кость расколота продольно);
  4. Косые;
  5. Крупнооскольчатые.

• По характеру смещения костных фрагментов:
  1. Без смещения;
  2. Смещение костных осколков кости на одном уровне;
  3. Смещение небольшого промежуточного фрагмента кости.

• Вправимого (у пострадавшего производится закрытая репозиция);
• Невправимого (или так называемого «ключевого» фрагмента) с резким нарушением основных осей плечевой кости, а также формы и длины верхней конечности.

Причины

1. Удар по плечевой кости;
2. Падение на плечо или на локоть;
3. Автодорожные происшествия;
4. Производственная травма (попадание руки во вращающиеся механизмы);
5. Спортивные травмы.

При травме переломы головки плечевой кости и переломы в области ее анатомической шейки встречаются очень редко. При обследовании пациента можно увидеть, что головка может быть сдвинута или практически оторвана, а в некоторых случаях она может лежать в полости плечевого сустава по типу свободного тела. У некоторых пострадавших наблюдается вколоченная форма перелома плечевой кости.

Группы риска

1. Пожилые люди;
2. Женщины в периоде менопаузы;
3. Дети;
4. Профессиональные спортсмены;
5. Люди, работающие на опасных производствах;
6. Пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями или симптомами остеопороза.

Симптомы

1. У пострадавшего возникает резкая боль в плече после травмы;
2. Активные движения в поврежденной руке ограничены;
3. В области сломанной кости можно увидеть припухлость мягких тканей;
4. У части пострадавших в результате перелома может нарушаться целостность плечевого или локтевого сустава и сопровождаться гемартрозом;
5. При пальпации места перелома определяется крепитация костных отломков;
6. При тяжелых травмах перелом может сопровождаться обширными межмышечными гематомами;
7. При переломах очень часто острые костные отломки повреждают крупные сосуды и нервы, что сопровождается нарушением иннервации и кровообращения в руке;
8. У больного наблюдается выраженная деформация плеча или области локтевого сустава;
9. У некоторых пострадавших в результате тяжелой травмы могут возникать двойные или тройные переломы плеча;
10. При множественных переломах плеча у человека может развиться клиника травматического шока;
11. При размозжении плечевой кости и повреждении плечевой артерии у пострадавшего возникает сильное кровотечение;
12. При осмотре поврежденной конечности можно увидеть множественные кровоизлияния и гематому в области плеча;
13. У части пациентов переломы плеча могут сочетаться с сотрясением головного мозга и переломами других частей скелета;
14. Верхняя конечность пострадавшего имеет бледный вид;
15. У пострадавшего может быть снижена пульсация на периферических сосудах руки;
16. При осмотре больного можно увидеть, что поврежденная верхняя конечность немного длиннее, чем здоровая.

Первая помощь

Основные задачи первой медицинской помощи:

1. Врач должен провести необходимые мероприятия по устранению угрозы жизни пострадавшего (восстановление дыхания и сердечной деятельности, остановку кровотечения);
2. Медицинская помощь должна быть направлена на предупреждение возможных осложнений (травматический или геморрагический шок, раневая инфекция);
3. Врач «Скорой помощи» должен обеспечить максимально благоприятные условия для транспортировки пострадавшего в травматологическое отделение стационара.

Первая помощь при переломе плеча со смещением

1. При травмах плеча пострадавший должен вызвать карету «Скорой помощи» или обратиться в ближайший травмпункт;
2. Прибывший на место происшествия врач должен успокоить пациента, освободить руку от стягивающей одежды (куртку или пальто необходимо аккуратно разрезать ножницами);
3. При отсутствии у пострадавшего выраженных признаков травматического шока врач вводит внутримышечно ненаркотические анальгетики и кетарол (наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр пострадавшего);
4. В месте перелома плеча производят новокаиновую блокаду 0.5% раствором новокаина в объеме около 20 мл;
5. Иммобилизация плеча осуществляется при помощи проволочных шин;
6. При отсутствии проволочных шин в карете «Скорой помощи» у пострадавшего производят иммобилизацию поврежденной руки при помощи подручных материалов (палки, доски);
7. Если у человека произошел открытый перелом плеча, то перед наложением проволочной шины необходимо обработать раневую поверхность йодом и наложить асептическую повязку;
8. Транспортировку пострадавшего можно осуществлять сидя или лежа на носилках;
9. Во время транспортировки пострадавшего в стационар врач должен обращать внимание на уровень сознания, цвет кожных покровов и слизистых, симптомы нарушения дыхания и кровообращения;
10. При развитии клиники травматического или геморрагического шока врач «Скорой помощи» должен провести противошоковые мероприятия в зависимости от тяжести состояния больного.

При оказании первой медицинской помощи врач должен сохранять полное спокойствие и не нанести вреда пострадавшему своими неумелыми действиями. Очень часто первую помощь приходится оказывать в необычных условиях (на дороге, в цехе, в поле). От профессионализма врача «Скорой помощи» очень часто зависит исход травмы, поэтому помощь должна оказываться быстро и в кратчайший срок после повреждения плеча (непосредственно на месте происшествия).

Правила наложения проволочной шины

Шину для пострадавшего необходимо приготовить заранее (замерить и согнуть в нужном месте). После этого к ее верхнему концу привязывают 2 полосы марли шириной 75 см каждая. Шину необходимо обернуть марлей и бинтами. Медицинский работник может на себе провести моделирование шины (на своей руке). Иммобилизацию поврежденной верхней конечности у пострадавшего должны осуществлять два человека. Один медицинский работник удерживает поврежденную руку больного и сгибает ее в локтевом суставе под углом 90 градусов и немного ее выводит вперед на угол примерно 30 градусов. Второй медицинский работник надевает шину пострадавшему на руку и в область подмышечной впадины подкладывает небольшой валик из марли и ваты, затем аккуратно связывает концы шины марлевыми полосками, которые должны огибать здоровое плечо пациента спереди и сзади.

После того как шина была наложена, ее необходимо зафиксировать при помощи бинтов. Сначала к шине прибинтовывают надплечье и верхнюю часть плеча, затем предплечье и в самую последнюю очередь — плечо и локтевой сустав. Верхнюю конечность больного необходимо дополнительно прикрепить к туловищу при помощи бинтов или косынки.

Диагностика

1. Анамнез (врач должен выяснить у пострадавшего обстоятельства, при которых была получена травма);
2. Жалобы пострадавшего (жалобы нельзя собрать у детей и у пациентов с нарушением сознания);
3. Данные объективного осмотра;
4. Дополнительные методы исследования (лабораторная и лучевая диагностика)
   • Рентгенологическое исследование;
   • Компьютерная томография;
   • Ядерно-резонансная томография.

Лечение

Лечение перелома плечевой кости со смещением отломков начинается с репозиции. Перед этой манипуляцией врач-травматолог производит местное обезболивание перелома кости введением 1% раствора новокаина в объеме не менее 15 — 20 мл.

Сопоставление костных фрагментов у пострадавшего с переломом плечевой кости должен производить опытный и высококвалифицированный специалист (хирург или травматолог) в условиях стационара. При неправильных действиях врача фрагменты плечевой кости могут еще сильнее сместиться относительно друг друга и повредить мышцы и связки, кровеносные сосуды и нервы верхней конечности.

В травматологии существует два способа репозиции:

1. Закрытая;
   • Аппаратная;
   • Ручная.
2. Открытая.

После успешного сопоставления костных отломков больному накладывают гипсовую повязку или лонгету.

Оперативное лечение показано:

1. При неудачной попытке или невозможности правильно сопоставить костные отломки плеча закрытым способом;
2. При повторных смещениях костных фрагментов плечевой кости после репозиции.

У больных с переломом плеча со смещением в ходе операции применяется остеосинтез.

В травматологическом или хирургическом отделении стационара пациенту перед назначенной операцией для уточнения диагноза выполняют современные методы диагностики: компьютерная томография или ядерно-резонансная томография.

Врачами–травматологами одной из крупных столичных клиник был проведен анализ отдаленных последствий перелома плечевой кости со смещением, который показал, что чем меньше промежуточный костный фрагмент, тем продолжительнее у пациента сроки консолидации и выше процент посттравматических осложнений.

Этот факт непосредственно связан с нарушением питания костных отломков и значительным их смещением и последующим разворотом, которые, как правило, практически невозможно устранить закрытым способом.

При переломе плечевой кости со смещением отломков необходимо произвести открытую репозицию, а затем прочную фиксацию отломков погружными конструкциями. Для внешней иммобилизации этого вида перелома используется, как правило, торакобрахиальная гипсовая повязка на срок 2-3 месяца. Очень хорошие результаты в плане эффективности применения в лечении пациентов с переломом плечевой кости со смещением показал чрезкостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации. Процесс репозиции и срастания кости врач контролирует при помощи рентгеновских снимков.

Если у больного производить скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине, то этот способ не позволяет достигнуть полной репозиции костных отломков и восстановления основной оси плечевой кости. Если у пострадавшего в результате полученной травмы образовались небольшие кольцевидные или цилиндрические промежуточные костные фрагменты, то методом выбора оперативного лечения является остеосинтез винтами или стержнями.

У некоторых пациентов костные осколки могут быть очень маленькие, скрепить их между собой невозможно, поэтому необходимо удалить.

Выбор метода оперативного лечения перелома руки со смещением у каждого конкретного больного очень часто зависит от характера повреждения плечевой кости и степени смещения отломков.

Операция может длиться несколько часов и проводится под общим наркозом. Противопоказанием к оперативному лечению является возраст больного старше 65 лет и наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии (заболевания сердца и легких).

Прогноз срастания перелома руки со смещением зависит от вида травмы и степени смещения отломков.

Иммобилизация при переломе плечевой кости со смещением

В хирургическом стационаре при переломах плечевой кости со смешением чаще всего применяются торакобрахиальные повязки. Они используются для иммобилизации руки при диафизарных переломах, а также при тяжелых около- и внутрисуставных переломах плечевой кости независимо от метода лечения. При повреждениях плечевой кости в верхней трети с большим смещением костных отломков (особенно у детей) удержать костные отломки в правильном положении после их сопоставления достаточно сложно.

В некоторых случаях для этого приходится фиксировать руку пострадавшего в том положении, в котором удалась полная репозиция костных фрагментов. Если у человека произошел высокий перелом верхней части плечевой кости, то вправить отломки можно только при резком его отведении под углом от 100 до 145 градусов. Именно в таком положении верхнюю конечность больного фиксируют повязкой Уитмена-Громова.

Вытяжение за гипсовую повязку на отводящей шине

Этот вид фиксирующей повязки применяется при переломе плечевой кости со смещением на ее любом уровне. Вначале необходимо правильно подобрать или изготовить отводящую шину. В травматологии существует несколько ее конструктивных решений. Во многих лечебных учреждениях врачи используют несколько проволочных шин Крамера (обычно три шины). Первая шина сгибается таким образом, чтобы ее горизонтальная часть прилегала непосредственно к плечу больного, а вертикальная служила для фиксации к туловищу. Из второй шины делают горизонтальную часть для области предплечья с опорой. Третья проволочная шина является опорой для первых двух проволочных шин.

В некоторых случаях простая отводящая шина может быть изготовлена из полос фанеры или картона, а также деревянных реек.

После того как была подготовлена отводящая проволочная шина, необходимо сделать 4-5 слойную гипсовую лонгету (шириной около 10-12 см). Длина гипсовой лонгеты индивидуальна. Для ее определения необходимо измерить у пациента расстояние от начала головок пястных костей и до верхней трети плечевой кости. Конечность пострадавшего устанавливают в правильном положении, предварительно замоченную и разглаженную лонгету аккуратно укладывают от головок пястных костей (по тыльной поверхности кисти) до тыльной поверхности предплечья и поднимаются вверх к задней поверхности поврежденного плеча пациента. Врач должен сделать небольшие надрезы на гипсовой повязке: у основания первого пальца и по обоим бокам от локтевого сустава, затем тщательно отмоделировать гипсовую лонгету.

После наложения гипса необходимо обращать внимание на цвет кожных покровов пальцев руки, а также наличие отечности кисти. При появлении синюшности пальцев рук или при их значительном отеке врач должен немедленно снять гипсовую повязку.

Трудоспособность пациента обычно возвращается через 1- 2 месяца.

Реабилитация

В комплекс реабилитационных мероприятий при переломе руки со смещением входят:

1. Лечебная гимнастика;
2. Массаж;
3. Физиопроцедуры;
4. Полноценное питание;
5. Водные процедуры;
6. Ношение специального ортеза;
7. Санаторно-курортное лечение.

После того как пациент снял гипс, врач-травматолог назначает ему ношение ортеза. Его можно приобрести в ортопедическом отделе аптеки или в специализированных ортопедических магазинах.

Основные функции ортеза при переломе плечевой кости со смещением:

1. Производится фиксация поврежденной верхней конечности в физиологически правильном положении;
2. Способствует разгрузке мышечного и связочного аппарата, а также локтевого и плечевого суставов.

Основные преимущества ношения ортеза:

1. Ортез имеет очень удобную муфту для области предплечья, которая снабжена двумя ремнями для фиксации;
2. У ортеза имеется пояс для регуляции правильного положения фиксированной верхней конечности;
3. Ортез универсален в использовании при переломах, вывихах и ушибах плечевой кости;
4. Ортез предназначен для мужчин и для женщин (одна модель), хорошо подходит для правой и левой руки;
5. Ортез можно подобрать по размеру (три размера);
6. Внутренняя текстильная часть ортеза изготовлена из качественного 100% хлопкового трикотажа;
7. Наружная часть ортеза изготовлена из сложного полиэфира;
8. Ортез имеет дополнительные ленты в виде «липучки».

Лечебную гимнастику пострадавшему назначают как можно раньше после травмы.

Основные цели лечебной физкультуры в периоде реабилитации:

1. За короткий срок происходит восстановление утраченных функций верхней конечности;
2. Предупреждение развития контрактур локтевого и плечевого суставов;
3. Хорошая профилактика атрофии мышц верхней конечности;
4. Улучшает трофические процессы в поврежденной части руки;
5. Улучшает лимфоооток;
6. Улучшается местное кровообращение в руке и в организме;
7. Создает благоприятные условия для сращения перелома;
8. Улучшает настроение больного;
9. Повышает общий тонус организма;
10. Профилактика сосудистых нарушений.

В периоде реабилитации у пациентов с переломом плечевой кости со смещением применяются активные и пассивные движения. Больной в первые дни должен выполнять упражнения под руководством врача-реабилитолога. При появлении болевых ощущений в плечевой кости упражнения необходимо прекратить.

Физиотерапия является важной частью восстановительного лечения пострадавших.

Основные цели физиолечения:

1. Борьба с болевым синдромом в поврежденной руке;
2. Устранение отечности руки;
3. Улучшение метаболических процессов в месте повреждения костной ткани;
4. Нормализация регенеративных процессов в месте образования костной мозоли плечевой кости;
5. Ускорение заживления ран (при открытых переломах);
6. Уменьшение воспалительных реакций в поврежденных тканях;
7. Улучшение срастания перелома в плечевой кости;
8. Повышение общего и местного иммунитета человека;
9. Профилактика атрофических изменений мышц верхней конечности;
10. Ускорение процессов восстановления физиологической функции верхней конечности.

Физиотерапевтические методы:

1. Электропроцедуры (диатермия, УВЧ-терапия);
2. Парафиновые аппликации;
3. Бальнеолечение;
4. Озокеритолечение;
5. Грязелечение;
6. Водолечение.

Если у больного наблюдается замедленное образование костной мозоли, в месте повреждения кости назначается электрофорез с кальцием.

Наличие металлоконструкций в сломанной плечевой кости не является противопоказанием для физиотерапевтического лечения. Пациентам пожилого возраста физиотерапевтические процедуры могут назначаться коротким курсом.

Физиотерапия противопоказана:

1. Злокачественные новообразования;
2. Сердечно-сосудистая недостаточность 3 степени;
3. Острые инфекционные заболевания;
4. Хронические заболевания в стадии обострения;
5. Гиперфункция щитовидной железы;
6. Эндокринные нарушения;
7. Генерализованный дерматит;
8. Кожные заболевания невыясненной этиологии (например, псориаз или экзема).

После снятия гипса больному обязательно назначается массаж и самомассаж области плеча.

Основные цели массажа:

1. Улучшает кровообращение;
2. Улучшает лимфоотток;
3. Укрепляет связочный аппарат руки;
4. Предупреждает и устраняет вторичные изменения в тканях после перелома;
5. Усиливает окислительные и восстановительные процессы в мышечной ткани;
6. Повышает сократительную способность и тонус мышц верхней конечности.

Больному со сложным и длительно не срастающимся переломом плечевой кости показано санаторно-курортное лечение для полного восстановления физиологической функции поврежденной руки.