Перелом костей таза

В травматологии переломы костей таза составляют 0.5% случаев от всех травм скелета. Частота переломов различных тазовых костей неодинаковая. Чаще всего при травме ломается лобковая и седалищная кости. Перелом костей таза встречается обычно в возрасте 40-50 лет, особую группу риска представляют люди с явлениями остеопороза. Тазовые кости – очень мощные, поэтому чтобы их сломать, необходимо воздействие сильных травмирующих факторов.

Этот вид повреждения имеет свой код по международной классификации болезней МКБ-10: S32 и относится к группе заболеваний «Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза».

Переломы костей таза бывают

1. Открытыми;
2. Закрытыми.

Врачи должны уделять пациентам с переломами таза самое пристальное внимание, так как достаточно часто пострадавшие с переломами таза имеют сочетанные повреждения тазовых органов (прямая кишка, матка, мочевой пузырь, уретра, влагалище и др.)

Особенно опасны переломы таза у беременных женщин, так как это может привести не только к преждевременным родам, но и к гибели ребенка и женщины.

Причины

1. Производственная травма (сдавление таза в сагиттальном, а также во фронтальном направлении);
2. Автомобильные аварии;
3. Сдавление таза колесами транспорта;
4. При обвалах земли;
5. Повреждение лонного сочленения во время родов;
6. При падении с высоты;
7. У детей переломы костей таза могут случиться при катании на санках, роликах или коньках.

Классификация

1. Изолированные переломы тазовых костей;
2. Переломы в области тазового кольца без нарушения его непрерывности;
3. Переломы в области тазового кольца с нарушением его непрерывности;
4. Двойной вертикальный перелом тазовых костей (перелом Мальгеня);
5. Перелом в области вертлужной впадины;
6. Переломы костей таза, которые сочетаются с повреждениями внутренних (тазовых) органов.

Переломы костей таза относят к очень тяжелым повреждениям, так как они часто сопровождаются развитием внутреннего кровотечения в забрюшинном пространстве с образованием обширной внутренней гематомы. Как правило, все переломы костей таза у человека сопровождаются клиникой травматического шока и пареза кишечника.

У пострадавших с двойными вертикальными переломами тазовых костей клиническая картина имеет более тяжелое течение и часто протекает с развитием травматического или геморрагического шока.

Объемы внутритканевой кровопотери при переломах костей таза:

1. При краевых переломах тазовых костей, а также нарушение целостности лобковых и седалищных костей объем кровопотери обычно не превышает 500 мл;
2. Переломы костей таза со смещением отломков и разрывом в области симфиза сопровождаются кровопотерей в среднем до 1 литра;
3. Двойные переломы тазовых костей со смещением фрагментов костей – до 1.5-2 литров;
4. Двойные двухсторонние повреждения тазовых костей – до 2-3 литров.

Симптомы

1. В случае тяжелых переломов тазовых костей с повреждением внутренних органов, крупных нервных стволов и кровеносных сосудов пострадавшие находятся в очень тяжелом состоянии, а иногда и без сознания;
2. Пострадавший после полученной травмы принимает вынужденное положение. Он, как правило, лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах ногами, которые ротированы кнаружи;
3. Если у пострадавшего, кроме перелома кости таза, произошел центральный вывих бедренной кости, то травмированная нижняя конечность находится в положении небольшого сгибания, повернута кнаружи и приведена к туловищу;
4. При переломе лобковой кости кровоизлияния локализуются, как правило, выше паховой связки;
5. При переломе седалищных костей массивные кровоизлияния в кожу и мягкие ткани локализуются в области промежности;
6. Если в результате травмирующих факторов у человека произошел перелом лобковой кости, то он не может поднять выпрямленную ногу, так как при попытке движения ногой натягивается пояснично-подвздошная мышца и давление ее на отломки костей усиливает боль;
7. При пальпации костей таза в области перелома у пострадавшего возникает сильная боль;
8. В том случае если у больного произошел разрыв лонного сочленения и значительное расхождение костей, а при пальпации определяется диастаз;
9. В случае вертикальных двойных переломов тазовых костей у пострадавшего вся половина таза смещается кверху под влиянием тяги мышц;
10. При переломе вертлужной впадины, в том числе и при центральных вывихах бедра активные движения в тазобедренном суставе ограничены из-за выраженного болевого синдрома;
11. Перелом копчика у пострадавшего проявляется тем, что из-за болевого синдрома он не может сидеть, нарушен также акт дефекации;
12. Если в результате травмы образовалась забрюшинная гематома, то у пациента происходит вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки, задержка мочеиспускания и актов дефекации.

Клиническая картина

Симптомы перелома костей таза зависят от:

1. Силы травмирующего фактора;
2. Вида тазовой кости;
3. Наличия повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
4. От возраста больного;
5. От состояния здоровья потерпевшего.

Диагноз ставится на основании:

1. Анамнеза (факт травмы);
2. Жалоб пострадавшего;
3. Данных объективного обследования;
4. Дополнительных методов диагностики:
   • Рентгенологическая диагностика:
   • Ультразвуковое обследование;
   • Компьютерная томография;
   • Ангиография;
   • Лапароцентез;
   • Уретрография;
   • Диагностическая лапароскопия;
   • Магнитно-резонансная томография;
   • Ректальное и влагалищное обследование;
   • Катетеризация мочевого пузыря.

Особенности диагностики при переломе костей таза

1. Влагалищное и ректальное обследование. При подозрении на перелом костей таза у всех пациентов обязательно производится пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин проводится влагалищное обследование. Это исследование проводится для того, чтобы исключить повреждения острыми осколками тазовых костей внутренних органов, а также разрывы стенок прямой кишки и влагалища. Если они повреждены, то на перчатке врача остается алая кровь;
2. Исследование функции мочеиспускания. Основным признаком разрыва стенок мочевого пузыря является появление (и не уменьшение) примеси алой («свежей») крови в моче. Она появляется при произвольных мочеиспусканиях пострадавшего, а также при катетеризации мочевого пузыря;
3. Исследование мочеиспускательного канала. В том случае если при переломе костей таза была повреждена уретра, у пострадавшего наблюдается задержка мочи и выделение крови из мочеиспускательного канала, у мужчин может определяться гематома в области предстательной железы. Но эти признаки не являются достоверными в плане диагностики и поэтому больному необходимо провести инструментальные методы исследования. Пациенту в стерильных условиях стационара проводится катетеризация мочевого пузыря, которая позволяет не только установить проходимость уретры, но и определить количество и характер выделенной мочи. В том случае если у пострадавшего при катетеризации получена моча, окрашенная кровью, проводится ретроградная цистография. Этот метод исследования является более достоверным в диагностическом плане.

Первая помощь

1. Остановка кровотечения;
2. Лечение травматического шока;
3. Обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики, кеторол);
4. Транспортная иммобилизация;
5. Транспортировка пострадавшего в стационар.

Объем первичной помощи пострадавшему зависит от тяжести состояния и вида травмы.

Врач, который прибыл на место происшествия, должен оценить:

1. Уровень сознания больного;
2. Частота и ритм дыхательных движений пациента;
3. Наличие инородных тел во рту или в глотке;
4. Измерить артериальное давление и частоту сердечных сокращений;
5. Наличие открытых травм и повреждений;
6. Цвет кожных покровов и слизистых оболочек;
7. Пульсация на периферических сосудах;
8. Наличие подкожной эмфиземы;
9. Наличие признаков наружного или внутреннего кровотечения;
10. Определение переломов костей;
11. Наличие повреждений мягких тканей.

Пострадавшего врач должен положить на ровную и твердую поверхность. Транспортировка в «положении лягушки». Для сохранения этого положения пострадавшему под колени подкладывают валик из одежды.

При транспортировке пострадавшего с переломами костей таза может произойти ситуация, когда острые края фрагментов тазовых костей могут поранить органы малого таза: мочевой пузырь,матку, мочеточники, крупные кровеносные сосуды и мышцы. Учитывая этот факт, транспортировка больного с травмой костей таза должна вестись предельно осторожно.

Как правильно проводить иммобилизацию пострадавшего с переломами костей таза на догоспитальном этапе или в стационаре:

1. Перелом одной кости. Если у пострадавшего произошел перелом одной тазовой кости или нескольких костей в области тазового кольца, его необходимо уложить на постель или носилки с деревянным щитом, а под ноги положить валик диаметром 60 — 80см (размер валика зависит от роста пострадавшего). Врач должен положить больного так, чтобы у него в коленных суставах был угол сгибания 140 градусов, а пятки обеих ног были соединены. В этом положении колени больного разводят, образуется «поза лягушки». Именно такая иммобилизация позволяет правильно сопоставить сломанные кости таза;
2. Разрыв в области лонного сочленения. При этом виде перелома ноги пострадавшего должны находиться на валике, они выпрямлены и лежат параллельно. Поврежденная тазовая область фиксируется поясом Гильфердинга;
3. Перелом вертлужной впадины. Больному в этом случае показано скелетное вытяжение. В ходе оперативного вмешательства врач вводит спицу за мыщелки бедра или в области большеберцовой кости. После операции больного укладывают на специальную кровать со щитом, а саму поврежденную ногу необходимо фиксировать шиной Беллера. Величина груза может варьироваться от 5 до 8 кг и для каждого больного подбирается индивидуально. Тактика хирурга или травматолога зависит от того, как стоит головка бедра во вертлужной впадине и какая была тяжесть повреждения костей человека при травме;
4. Перелом Мальгения. При этом виде повреждения пострадавшему показано скелетное вытяжение. В этом случае используется груз от 7 до 10 кг. Груз накладывается на конечность с той стороны, где произошло смещение костей таза. Если у больного диагностирован перелом и смещение с двух сторон, врач может укрепить груз с той стороны, где наиболее выражена асимметрия стояния костей. При выполнении этой иммобилизации больному делают несколько рентгеновских снимков для того, чтобы контролировать правильное положение костей таза. Добиться более правильного положения тазовых костей при фиксации можно путем подбора груза. При переломе Мальгения больному, кроме скелетного вытяжения, дополнительно накладывается специальный пояс Гильфердинга.

Если пострадавший находится в очень тяжелом состоянии, его транспортировка осуществляется в реанимационное отделение специализированного стационара.

Лечение

1. Инфузионная и трансфузионная терапия. Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести состояния больного, наличия клинических признаков травматического шока и кровопотери. Большинству пострадавших требуется восполнение объема циркулирующей крови. Адекватность терапевтических действий врач должен оценивать по цвету кожных покровов, пульсации периферических сосудов, изменению тонов сердца и артериального давления, а также количеству выделенной мочи по катетеру.
   Инфузионная терапия при переломах костей таза должна начинаться еще на этапе транспортировки или немедленно по прибытию в стационар. Для каждого больного используется своя расчетная схема инфузионной терапии, но она лишь служит определенным ориентиром. Очень часто пострадавшим требуется не только увеличение объема переливаемой жидкости, но и трансфузия препаратов крови (эритроцитарной массы и плазмы).
2. Обезболивание. В борьбе с шоком при переломах костей таза большое значение уделяется местному обезболиванию. В травматологии с этой целью широко используется методика внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову.
   При обезболивании по этой методике 1% раствор новокаина попадает непосредственно в ложе крупной подвздошной мышцы и затем постепенно распространяется по фасциальным пространствам таза и каналу в области пояснично-подвздошной мышцы. Эта манипуляция достаточно сложная, поэтому внутритазовая анестезия должна выполняться врачом.
   Если у пострадавшего произошел краевой перелом костей таза или перелом в области переднего полукольца, в этом случае внутритазовая анестезия является неэффективной. Пострадавшему вводится 1% раствор новокаина в количестве 10-15 мл непосредственно в гематому над областью перелома тазовой кости;
3. Иммобилизация. При изолированных переломах тазовых костей больного после обезболивания укладывают на кровать со щитом. Обязательно под коленные суставы пациента подкладывают небольшую подушку или специальные лечебные шины. С первых дней иммобилизации больному должна быть назначена лечебная гимнастика и физиотерапия. Больному разрешается ходить после стихания болевого синдрома.
   В тех случаях, если при воздействии травмирующих факторов произошел перелом в области тазового кольца без нарушения его непрерывности, в место перелома вводится 1% раствор новокаина в количестве 10-15 мл, а затем пациента укладывают в постель со щитом. При этом виде перелома костей таза используется положение «лягушки». Для этого под коленные суставы больного аккуратно подкладывают валик диаметром 30-50 см, а обе ноги в тазобедренных суставах аккуратно разводят. Обычно через 1-2 недели (после снятия болевого синдрома) больному разрешается медленно ходить при помощи костылей, но практически не нагружать нижнюю конечность со стороны перелома. Вопрос о том, когда пациенту можно садиться на стул или на кровать, решается индивидуально с врачом-реабилитологом;
4. Ортопедическое лечение. При двойных вертикальных переломах тазовых костей (переломы типа Мальгеня) без смещения костных отломков пострадавшего необходимо уложить на специальную кровать со щитом в положение «лягушки». При этом виде перелома больному показана очень длительная иммобилизация (не менее 2.5-3 месяцев), только после этого разрешается ходить. При двойных вертикальных переломах со смещением фрагментов костей больному на нижнюю конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение.
   При открытых переломах костей таза основные усилия медицинского персонала травматологического отделения направлены на профилактику инфекционных осложнений. С этой целью используются все доступные в современной медицине средства. Необходимо производить раннюю хирургическую обработку раневой поверхности, введение антибиотиков, а также первичную пластику кожи и повторную имплантацию кожных участков. Хирург должен по возможности обеспечить первичное восстановление целостности внутренних органов таза (прямой кишки, влагалища и уретры).
   Большинству пострадавших с переломами костей таза необходима одновременная помощь нескольких специалистов: реаниматолога, травматолога, хирурга, гинеколога, проктолога, сосудистого хирурга, уролога. Действия этих врачей в стационаре должны быть не только квалифицированными, но и согласованными. Вопросы о срочном оперативном вмешательстве решаются, как правило, коллегиально.
   При переломах костей таза у пострадавшего одномоментную закрытую репозицию фрагментов бедренной кости не производят из-за того, что существует большая вероятность смещения отломков тазовых костей, а также усиления внутреннего кровотечения и клинических признаков шока;
5. Хирургическое лечение. Если у пострадавшего произошел большой разрыв лонного сочленения, то для полноценного анатомического и функционального состояния таза необходимо провести оперативное лечение. Фиксация костных фрагментов производится при помощи металлической проволоки или специальных пластин с шурупами. Экстренное хирургическое вмешательство показано при наличии внутренней гематомы, разрыве стенки влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки, повреждении крупных нервов и сосудов.

Последствия

1. Парестезии (при длительном воздействии травматической компрессии);
2. Повреждение осколками тазовых костей крупных мышц, нервов, сосудов, сухожилий;
3. Остеомиелит;
4. Остеоартрит;
5. Явления радикулита;
6. Ограничение подвижности в тазобедренных суставах;
7. Травматическое кровотечение;
8. Повреждение органов мочевой и половой систем;
9. Половая дисфункция (нарушение эрекции у мужчин);
10. Повреждение кишечника;
11. Нарушение актов мочеиспускания и дефекации;
12. Развитие посттравматической инфекции;
13. Хромота;
14. «Утиная походка»;
15. Хронический болевой синдром;
16. Нарушение осанки и оси тела;
17. Неправильное срастание тазовых костей;
18. Образование костных разрастаний на месте перелома;
19. Длительная иммобилизация, а также нарушение иннервации и кровообращения может привести к атрофическим или гипотрофическим процессам в мышцах таза и нижних конечностей.

Реабилитация

Реабилитация при переломах костей таза включает:

1. Лечебную физкультуру;
2. Прием специальных лекарственных препаратов и витаминов, которые содержат кальций и другие микроэлементы, что способствует укреплению костной ткани;
3. Прием медицинских лекарственных препаратов, содержащих коллаген и хондроэтилсульфаты;
4. Использование специальных разогревающих и болеутоляющих мазей, кремов и гелей;
5. Лечебный массаж;
6. Физиотерапия;
7. Полноценное питание;
8. Ношение корсетов и ортезов, бандажа;
9. Криомассаж.

Задачи лечебной гимнастики при переломах костей таза:

1. Выведение больного из психологически угнетенного состояния после травмы;
2. Расслабление мышечных волокон в области таза для правильного сопоставления костных фрагментов;
3. Снятие болевых ощущений в месте повреждения тазовых костей;
4. Повышение тонуса мышц в нижних конечностях;
5. Рассасывание кровоизлияний;
6. Поддержание работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
7. Усиление обмена веществ;
8. Восстановление нормальной походки;
9. Тренировка всего организма.

Водные процедуры

В периоде реабилитации после перелома костей таза больному назначается лечебная гимнастика в плавательном бассейне. Для восстановления лучше всего подходит ходьба в воде.

Пациент может передвигаться в бассейне самостоятельно или держаться за специальные поручни, можно совершать маховые и вращательные движения ногами, ходить обычным или скрестным шагом, поднимать ноги, согнутые в коленных суставах. Все упражнения в воде должны выполняться под руководством опытного инструктора лечебной физкультуры.

Кроме этого, пациент может выполнять гимнастику в воде в домашних условиях. Для этого необходимо набрать ванну воды комфортной температуры и выполнять различные движения ногами, при этом таз человека должен быть обязательно погружен в воду.

Сколько заживает перелом костей таза

Многие пациенты после травмы задают вопрос врачу: «Сколько времени срастается или заживает перелом таза?»

Ответить на этот вопрос достаточно сложно, все зависит от сложности травмы, от количества поврежденных костей и возраста пациента. Обычно трудоспособность у человека восстанавливается через 4-6 месяцев, а иногда и через 8 месяцев после травмы.

Несмотря на достижения современной травматологии, процент инвалидизации больных после перелома костей таза остается очень высокий – около 15%.

Причины инвалидизации больного при переломе костей таза

1. Тяжелые повреждения в области тазового кольца;
2. Нарушение анатомической формы вертлужной впадины;
3. Последствия травмы мочевого пузыря и уретры;
4. Тугоподвижность в тазобедренных суставах;
5. Ампутация нижних конечностей после травмы;
6. Последствия серьезных сопутствующих травм.

После таких травм профессиональные спортсмены, как правило, не возвращаются к своим занятиям. Некоторые пациенты на приеме у врача жалуются, что на протяжении двух лет не проходят боли в области перелома тазовых костей.