Перелом рёбер

К наиболее часто встречающимся травмам туловища относятся переломы ребер. Ребра составляют костный каркас, который закрывает внутренние органы. Кости образуют так называемую грудную клетку, которая состоит из 12 пар ребер. Между собой они соединяются мышцами, крепятся к позвоночнику, а спереди верхние ребра заканчиваются хрящевыми тканями.

Анатомия грудной клетки устроена таким образом, чтобы обеспечить и защиту, и достаточную подвижность костей при дыхании. Поэтому часть верхних ребер крепится к грудине, средние реберные кости соединяются друг с другом хрящевой тканью, а нижние находятся в свободном положении.

Внутренняя поверхность ребер имеет соединительную оболочку, под которой располагается плевра.

Механика получения переломов ребер имеет три основных источника.

• Переломы, полученные прямым ударом в район грудной клетки;
• Повреждения костных тканей в результате сдавливания корпуса тела;
• Падения с высоты.

Поскольку ребра плотно соединены мышцами, то перелом одной кости не представляет существенной угрозы для организма. Такие травмы обычно происходят без смещения отломков. Если при повреждении ребра не была затронута плевра и легочные ткани, не пострадало сердце, то лечение проходит консервативно и достаточно легко.

Другой вариант перелома, который составляет около 60% всех травм грудной клетки, — это повреждения костных тканей, осложненные травмами внутренних органов. Множественные переломы  образуют острые отломки, которые разрывают плевру и легкие. Такие инциденты требуют срочной госпитализации пострадавшего и зачастую подлежат хирургическому вмешательству. Следует отличать эти два типа по характерным симптомам.

Симптомы

Прямой удар в область грудной клетки или сдавливание этой области может привести к повреждению костных тканей. Это выражается затрудненным дыханием, резкими болями при глубоком вдохе. Симптом прерванного вдоха является отличительным для этого перелома, поскольку даже при сильном ушибе человек будет способен наполнить легкие до отказа. Если отсутствует перелом ребер, симптом вдоха не наблюдается.

В спокойном состоянии больной может не испытывать резкой боли, однако при кашле или движении в месте травмы возникает сильная боль.

Угрожающий симптом перелома ребра с повреждением лёгкого — это кровавый кашель. Больной может кашлять пенистой кровью или розовой жидкостью.

Клиническими проявлениями перелома ребра могут быть: отек в месте травмы, возможна гематома, при пальпации могут прощупываться костные отломки либо деформация костных тканей в виде ступенек; надавливание в зоне максимальной боли характеризуется хрустом (крепитацией).

Этапы лечения

Окончательная диагностика и постановка диагноза проводится с помощью рентгенографии, при которой устанавливается, есть ли смещение отломков в сторону внутренних органов, количество линий сломов и их направление, а также другие факторы травмы.

Как было сказано, неосложненные переломы ребер подлежат консервативному лечению, а в самых благоприятных случаях амбулаторному (на дому). В острый период больному дается обезболивающее, грудная клетка плотно бинтуется и назначается покой. Однако перед этим необходимо сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что нет смещения отломков ребра.

Лечение осложненных переломов заключается в нескольких последовательно выполняемых действиях:

1. Предотвращение развития гемоторакса (кровяное скопление между плевральными листками). Небольшое количество крови рассасывается самостоятельно, однако если были повреждены крупные сосуды, то накопление кровяных сгустков можно предотвратить только путем пункции — высасывания крови через иглу. Иногда процедуру удаления крови требуется провести несколько раз. Контроль заключается в своевременном проведении рентгеновского снимка и обнаружении образования кровяных сгустков.
2. Предотвращение пневмоторакса (скопление воздуха в грудной клетке, в результате чего происходит сдавливание легкого и нарушение функции дыхания). Такие осложнения, как гематоракс и пневматоракс, могут произойти не сразу после получения травмы, а через несколько часов, поэтому перелом ребер требует очень внимательного наблюдения в первые сутки после инцидента.
3. Репозиция отломков, устранение острых осколков, которые повреждают легкие или плевру.
4. Фиксация фрагментов кости. Для этого применяются методики остеосинтеза.
5. Назначение комплексного лечения в виде отхаркивающих препаратов, обезболивающих, антибактериальной терапии (при показаниях), восстановительной терапии в виде дыхательной гимнастики для увеличения вентиляции легких.

В некоторых случаях, когда в грудную клетку ударяет твердый предмет, происходит окончатый перелом. При этом несколько костей ломаются в виде окна или «по кругу», образуя внутреннюю область, более подвижную при дыхании. Лечение такого перелома происходит оперативным способом, отломки костей собираются и фиксируются с помощью специального аппарата. Чаще всего при этом используются спицы Киршнера, однако при показаниях это могут быть и другие способы.

В случаях множественных переломов требуется восстановить каркасные функции грудной клетки. Для этого создают иммобилизацию путем вытяжения за  мягкие ткани и грудину. Фиксацию осуществляют с помощью пластмассовых шин, установленных на грудную клетку.

Первая помощь при переломе ребер

Чаще всего перелом ребра происходит в месте его наибольшего сгибания (как правило, вдоль боковых поверхностей грудной клетки).

Пострадавший с первыми признаками перелома ребер должен обратиться в стационар или вызвать «Скорую помощь». Лечить перелом ребер в домашних условиях и народными методами нельзя. Запрещается прикладывать лед к грудной клетке или втирать в нее различные обезболивающие и согревающие мази. Все эти действия могут привести к смещению костных фрагментов ребер и возникновению опасных для жизни больного осложнений (например, пневмоторакс).

Если пострадавшего везут в больницу, то необходимо осуществлять транспортировку в положении лежа или полусидя.

Неосложненый перелом ребер лечится иммобилизацией при помощи круговой бинтовой или гипсовой повязки. Больной в период лечения должен употреблять большое количество продуктов содержащих кальций, также можно дополнительно пить препараты коллагена (например, «Коллаген ультра»).

Ортез при переломе ребер

При лечении перелома ребер больной может носить специальный бандаж. Он предназначен для создания необходимой компрессии грудной клетки и хорошей фиксации отломков после перелома костей. Грудной бандаж очень удобен в использовании, его можно носить под одеждой или поверх одежды. Ортез при переломе ребер должен назначить врач-травматолог или хирург. Его можно приобрести в любом ортопедическом отделе или магазине, стоит он недорого. Обязательно перед покупкой бандажа необходимо измерить объем грудной клетки и подобрать его по размеру для лучшей фиксации.

Существуют отдельные модели бандажа реберного для мужчин и женщин. Ортез для женщин учитывает  анатомическое строение женской фигуры. Он выполнен из эластичного гипоаллергенного материала, для фиксации существуют специальные «липучки», с помощью которых больной может точно повторить контуры собственного тела и надежно зафиксировать переломанные кости.

Ношение бандажа при переломе ребер способствует более быстрому заживлению перелома и восстановлению пациента в послеоперационном периоде.

Многие пациенты, которые начали носить бандаж после травмы, отмечают значительное уменьшение болевых ощущений в месте перелома ребра и говорят, что «стало легче дышать».

Какие осложнения могут возникнуть при переломе ребер?

1. Травма плевры и легких;
2. Развитие симптомов острой дыхательной недостаточности (1-3 степени);
3. Открытый пневмоторакс;
4. Закрытый пневмоторакс;
5. Клапанный пневмоторакс;
6. Гематоракс;
7. Плевропульмональный шок;
8. Подкожная эмфизема;
9. Развитие сильного кровотечения при повреждении межреберных сосудов.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема – это одно из серьезных осложнений при переломе ребер. Она возникает в результате проникновения воздуха через поврежденный осколком ребра плевральный листок и локализуется в подкожной клетчатке. Учитывая анатомо-физиологические особенности клетчатки — отсутствие фасций, у пострадавшего воздух довольно быстро распространяется на область грудной клетки, а также переходит на шею и область лица, возникает характерный внешний вид. При пальпации области подкожной эмфиземы можно услышать звук, напоминающий хруст «сухого» снега. Если у пострадавшего сильно выражены признаки подкожной эмфиземы, то в этом случае аускультация и перкуссия не дадут никаких результатов и не могут быть использованы как методы диагностики.

Пневмоторакс

Это патологическое состояние определяется тем, что происходит скопление воздуха в плевральной полости в результате перелома ребер и повреждения плевральной полости и легких (одного или двух).

Различают несколько видов пневмоторакса:

1. Открытый;
2. Закрытый;
3. Клапанный;
4. Напряженный.

Открытый пневмоторакс, возникший в результате перелома ребер

Открытый пневмоторакс возникает при переломе одного или нескольких ребер и характеризуется наличием свободного сообщения плевральной полости с воздухом (внешней средой). Клиническая картина открытого пневмоторакса протекает очень тяжело.

Клиническая картина

1. Пострадавшие при открытом пневмотораксе ведут себя беспокойно;
2. При осмотре больного обращает на себя внимание выраженная одышка и акроцианоз;
3. Дыхание больного учащенное и поверхностное;
4. Если пострадавший пытается сделать глубокий вдох, то боль в месте повреждения усиливается;
5. У пациента учащается пульс, артериальное давление может быть в пределах нормы или немного понижено;
6. При осмотре грудной клетки у пострадавшего отмечается ограничение подвижности одной половины;
7. Больной «щадит» ту часть грудной клетки при дыхании, где произошел перелом ребер;
8. На грудной клетке у пострадавшего можно увидеть раневую поверхность и наличие подкожной эмфиземы;
9. Врач слышит даже на небольшом расстоянии звук присасывания воздуха через раневую поверхность на вдохе, а на выдохе слышно, как воздух выходит обратно;
10. При перкуссии грудной клетки в месте пневмоторакса определяется тимпанит;
11. Если открытый пневмоторакс сопровождается гемотораксом, то при перкуссии грудной клетки у пациента слышно притупление звука в месте повреждения;
12. При аускультации легких определяется резкое ослабление дыхания в области верхней части грудной клетки и практически полное отсутствие в области нижних долей легких;

Неотложная помощь

1. Врач должен наложить пострадавшему с переломами ребер асептическую окклюзионную повязку на раневую поверхность (она должна быть герметичной);
2. При переломе ребер и симптомах открытого пневмоторакса пострадавшего необходимо обезболить (применяются наркотические и ненаркотические анальгетики);
3. При наличии признаков дыхательной недостаточности пациенту дают подышать кислородом через маску;
4. Пострадавшему проводится симптоматическая терапия (например, нормализация уровня артериального давления);
5. Пациента с симптомами открытого пневмоторакса необходимо госпитализировать в хирургическое отделение стационара на носилках (оптимальный вариант при том виде травмы — полусидячее положение).

Закрытый пневмоторакс, возникший при переломе ребер

Это состояние протекает клинически намного легче, чем открытый пневмоторакс.

Особенности клинической картины

Проявление степени дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности у пострадавшего, находится в прямой зависимости от объема воздуха в грудной клетке (то есть от тяжести возникшего пневмоторакса).

У пациента аускультативно определяется ослабление дыхания на стороне перелома ребер и появляется характерное амфорическое или бронхиальное дыхание.

Диагностика

Основным и самым надежным способом диагностики после рентгена является плевральная пункция, которая должна проводиться в стерильных условиях стационара врачом-хирургом.

Неотложная помощь

1. Врач должен произвести купирование болевого синдрома у пострадавшего путем введения наркотических и ненаркотических анальгетиков;
2. Кислородотерапия (подача увлажненного кислорода через носовые канюли или маску);
3. Симптоматическая терапия;
4. Срочная госпитализация пострадавшего в хирургическое или реанимационное отделение стационара;
5. Положение больного при транспортировке: на носилках, полусидячее.

Ненапряженный пневмоторакс, возникший при переломе ребер

Это одна из самых серьезных патологий, которая протекает очень тяжело и требует оказания срочной медицинской помощи.

Характерная для этого состояния клиническая картина обусловлена тем, что у пострадавшего происходит смещение средостения, а также перегиб крупных кровеносных сосудов, средних и мелких бронхов, сопровождается тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Симптомы

1. У пострадавшего наблюдается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
2. На первый план в клинической картине выходят признаки дыхательной недостаточности: дыхание больного учащено, с участием вспомогательной мускулатуры;
3. У больного повышается частота сердечных сокращений и повышается артериальное давление;
4. При осмотре грудной клетки пострадавшего можно увидеть, что одна половина практически не участвует в акте дыхания;
5. При перкуссии грудной клетки на стороне поражения определяется тимпанит и сильное смещение сердечной тупости.

Неотложная помощь

1. Ненапряженный пневмоторакс является ургентной ситуацией и поэтому первая помощь включает в себя оказание срочной декомпрессии (снятие давления в грудной клетке). С этой целью производится плевральная пункция с использованием специальной иглы с клапаном;
2. Другим способом лечения этого патологического состояния является наложение системы с подводным дренажом по Белау;
3. Кислородотерапия (подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли);
4. Симптоматическая терапия (стабилизация жизненно важных функций организма);
5. Срочная госпитализация пострадавшего в хирургическое или реанимационное отделение стационара;
6. Положение больного при транспортировке: на носилках, полусидячее.

Гемоторакс

Это состояние характеризуется как скопление крови и кровяных сгустков в плевральной полости и может возникнуть при переломе ребер с повреждением кровеносных сосудов.

Различают три степени гемоторакса:

1. Малый гематоракс (объем крови в грудной клетке до 500 мл);
2. Средний гематоракс (объем крови до 1 литра);
3. Большой гематоракс (объем крови более 1 литра).

Если у пострадавшего в результате травмы в плевральной полости оказались воздух и кровь, то на рентгенограмме это видно как горизонтальный уровень.

Гематоракс является опасной для жизни ситуацией, так как очень быстро нарастает сдавление легкого и происходит прогрессирование внутренней кровопотери.

При первых признаках гематоракса у пациента с переломом ребер его необходимо срочно госпитализировать в реанимационное отделение хирургического стационара.

Учитывая вышеперечисленные осложнения, пострадавший с симптомами перелома ребер должен обязательно обратиться к врачу.

Реабилитация

Восстановление костных тканей происходит за 3-4 недели. В период образования костной мозоли в месте перелома больному требуется регулярно выполнять дыхательную гимнастику, чтобы избежать пневмонии на фоне низкого газообмена в легких. С этой же целью назначают различные процедуры: содовые ингаляции, электрофорез, УВЧ, горчичники, банки и т.д.

Остальные реабилитационные мероприятия соответствуют стандартам при любых переломах — кальциевая диета, прием препаратов с коллагеновым белком, витаминным и минеральным комплексом, комплекс лечебной физкультуры под присмотром врача-реабилитолога.

Более точный прогноз полного восстановления — сколько срастается перелом ребра  — может сказать только ваш лечащий врач.