Перелом черепа

Перелом черепа – это такой вид травмы, при котором происходит нарушение целостности костей, формирующих мозговую, лицевую часть черепа и его основание.

Причины

1. Удар по черепу тяжелым и тупым предметом;
2. Сдавление черепа с двух сторон тупыми орудиями;
3. Неогнестрельное ранение;
4. Падение на голову с большой высоты;
5. Автомобильная авария;
6. Огнестрельное или осколочное ранение в голову (пули или осколки после взрыва повреждают кости черепа).

Перелом костей черепа сопровождается сильной и четко локализованной болью в месте повреждения. Проявление всех клинических симптомов зависит от тяжести и характера полученной травмы, наличия повреждения кровеносных сосудов, оболочек и паренхимы головного мозга.

В медицинской практике перелом костей черепа относят к травмам, угрожающим жизни человека, так как в этом случае возникает большая вероятность повреждения структур головного мозга и его центральных и периферических регуляторных центров (дыхания и кровообращения).

По статистическим данным, переломы черепа составляют 1/10 от всех костных повреждений организма. Этот вид травмы обычно встречается у молодых и активных людей, чаще всего наблюдается у мужчин.

Большая часть травм черепа получена в состоянии тяжелого алкогольного опьянения и у социально неблагополучных индивидуумов. У этой категории граждан полученные ранения очень часто носят криминальный, редко бытовой характер. Часть повреждений черепа возникает в результате произошедшего несчастного случая или суицида.

Травмы костей черепа нередко происходят в автомобильных авариях, при занятиях спортом, в том числе и профессиональным, а также его экстремальными видами.

Классификация

Травмы черепа разделяются на три основных типа: переломы лицевой и мозговой части, а также его основания. Повреждениями костей лицевого черепа занимаются стоматологи и врачи челюстно-лицевой хирургии. Если произошла травма мозговой части и основания черепа с повреждением структур, то больной получает специализированное лечение в нейрохирургическом отделении хирургического стационара.

Перелом мозговой части черепа разделяется на повреждения свода черепа и его основания.

В травматологии перелом основания черепа встречается достаточно редко, и в мирное время составляет около 4 % от всех случаев травмы черепа.

По характеру повреждения костной ткани переломы подразделяются на несколько видов:

1. Повреждения кости линейного характера. Нарушение анатомической целостности кости имеет тонкую линию, которую не всегда можно увидеть на рентгене. При этом виде травмы линия перелома может иметь различную длину, но смещение костных отломков черепа относительно друг против друга отсутствует. Необходимо учитывать, что линейный перелом не представляет большой опасности для жизни, однако он может привести к повреждению части оболочечных артерий головного мозга и образованию эпидурального кровоизлияния.
2. Вдавленный перелом черепа. Поврежденная кость полностью или частично смещается (вдавливается) в черепную коробку. При этом виде перелома повреждается твердая мозговая оболочка, кровеносные сосуды и само вещество головного мозга. При вдавленном переломе основания черепа у больного наблюдаются симптомы ушиба и признаки размозжения головного мозга. Если в результате травмы произошло нарушение целостности кровеносных сосудов, то возникают множественные или единичные кровоизлияния в вещество мозга или в его оболочки.
3. Оскольчатый перелом черепа. При механическом или огнестрельном повреждении кости образуется несколько осколков, которые острыми частями повреждают головной мозг и его оболочки, вызывая похожие клинические симптомы, что и при вдавленном переломе костей черепа.

Переломы основания черепа протекают клинически более тяжело. Характер симптомов зависит от того, какая черепная ямка повреждена: передняя, средняя или задняя.

Патогенез перелома костей черепа

В травматологии существует два основных механизма нарушения целостности любой кости: прямой и непрямой.

Если кость ломается в месте непосредственного приложения механической силы, то такой перелом считается прямым. При непрямом переломе действие ударной волны передается инерционно с других костей черепа или частей скелета.

Переломы в области свода черепа, учитывая его анатомическое расположение, обычно возникают при прямом воздействии механической силы на костные структуры. В результате такой травмы кости черепа резко прогибаются вовнутрь. В этом месте первой при ударе лопается тонкая внутренняя часть пластинки черепной кости.

В некоторых случаях в результате непрямого воздействия на кости свода черепа поврежденная кость, наоборот, незначительно выпячивается кнаружи.

Механизм перелома костей в области основания черепа носит, как правило, непрямой характер и возникает в результате падения пострадавшего с большой высоты на ноги или тазовые кости. В этом случае ударная волна передается через позвонки и достигает черепа.

Если пострадавший упал с большой высоты головой вниз, то ударная волна передается со  свода черепа на костную часть основания черепа.

Клиническая картина

При повреждениях свода черепа у пострадавшего в месте воздействия силы обнаруживается раневая поверхность в виде повреждения кожных покровов и покрывающих мягких тканей, а также кровоподтек на голове. Гематома не всегда ограничивается только одной костью, она может распространяться на несколько костей черепа. У пострадавшего в месте перелома могут быть видны небольшие осколки кости.

После полученной травмы у некоторых пациентов поврежденные кости черепа могут пальпироваться через кожные покровы. Если перелом носит линейный характер, то он, как правило, визуально и пальпаторно не обнаруживается, нужны дополнительные методы исследования.

Клинические симптомы перелома черепа зависят от тяжести и характера травмирующего агента, а также от степени повреждения структур головного мозга. У пострадавшего может наблюдаться потеря сознания, продолжительность которой может варьироваться от 2 — 3 минут до наступления тяжелой и длительной мозговой комы.

Если в результате травмы черепа произошло повреждение черепно-мозговых нервов, то в клинической картине у больного на первый план выходят парезы и параличи нижних и верхних конечностей, в неврологическом статусе преобладают различные нарушения чувствительности (например, болевой и температурной).

В результате постепенного развития отека головного мозга у пострадавшего возникает тошнота и рвота, головокружение. У некоторых пациентов может наблюдаться потеря сознания с нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. При повреждении сосудов головного мозга у некоторых пациентов возникает внутричерепная гематома, которая проявляет себя клинически не сразу. В этом случае у больного некоторое время наблюдается так называемый «светлый промежуток», протекающий без выраженных симптомов повреждения головного мозга. Но через несколько часов может наступить тяжелая мозговая кома с потерей сознания и нарушением витальных функций.

Учитывая этот факт, врач не должен оценивать общее состояние человека, получившего любую черепно-мозговую травму, как относительно удовлетворительное.

Очень часто у пациентов, которые получили травму черепа, в крови обнаруживается алкоголь или наркотические вещества.

Факт любого опьянения может несколько «смазать» клиническую картину и затрудняет врачебную диагностику. Отсюда можно сделать вывод, что при обнаружении у пострадавшего видимых признаков травмы головы (ушибы, кровоизлияния в области волосистой части головы и лицевой части черепа) его необходимо срочно направить на обследование в медицинское учреждение.

Если у пострадавшего произошел перелом в области передней черепной ямки, то наблюдается характерный «симптом очков». У него образуется кровоизлияние вокруг глаз, а иногда происходит выделение небольшого количества спинно-мозговой жидкости с примесью алой крови из носа. Если наступило кровоизлияние в клетчатку тканей, расположенных за глазными яблоками, то наблюдается выраженный симптом экзофтальма, лопаются мелкие сосуды в склеры глаза. В том случае если повреждаются воздухоносные пути и лобная кость, у пациента появляется характерная подкожная эмфизема. При переломе средней черепной ямки наблюдается характерный симптом — выделение спинно-мозговой жидкости из наружного слухового прохода. В редких случаях происходит образование видимого багрово-синюшного кровоподтека на задней части стенки глотки.

Перелом задней черепной ямки является одной из самых тяжелых травм, потому что в этом случае у пострадавшего наблюдается затек крови в область ствола головного мозга, где находятся регуляторные центры витальных функций организма. У пострадавшего возникают нарушения жизненно важных функций: дыхательной и сердечно-сосудистой.

Открытый перелом черепа характеризуется не только нарушением целостности кожных покровов и апоневроза, но и повреждением головного мозга. При открытом переломе черепа может повреждаться свод черепа и его основание. У пострадавшего появляются признаки повреждения мягких тканей, излитие небольшого количества спинно-мозговой жидкости через наружный слуховой проход (ликворея), кровотечение из сосудов. В самых тяжелых случаях можно увидеть появление вещества мозга в просвете раны.

Необходимо учитывать тот факт, что «симптом очков» и видимый отек и кровоизлияние в области сосцевидного отростка височной кости появляются у пострадавшего не сразу после полученной травмы, а только через 12 часов, иногда через сутки.

Диагностика

Основные принципы постановки диагноза:

• Данные анамнеза (наличие факта травмы);
• Объективный осмотр пострадавшего (в том числе и тщательное неврологическое обследование);
• Дополнительные методы исследования.

Если у больного сознание не нарушено и он способен к вербальному контакту, то врач должен опросить его, выяснить подробности и обстоятельства полученной травмы. В обязательном порядке оценивается неврологический статус больного: мышечный тонус, рефлексы, характер реакции зрачка на свет, проверяются различные виды чувствительности. В план обследования входит обязательный осмотр ротовой полости. Необходимо оценить положение языка, для этого нужно попросить пациента высунуть язык и оскалить зубы. При переломах костей черепа происходит его отклонение от средней линии и наблюдается неравномерность оскала зубов.

Больному при поступлении в стационар необходимо измерить артериальное давление и определить характер пульса, так как при черепно-мозговых травмах у многих пациентов возникает брадикардия.

Обязательно проводится рентгенография черепа в стандартных проекциях. Если определить место и характер перелома не удается, тогда дополнительно делают другие укладки. В специализированных центрах доступны другие виды диагностики – КТ и ЯМР. Если состояние пострадавшего крайне тяжелое с нарушениями функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, и выполнить рентгенографию черепа невозможно, диагноз перелом основания черепа ставится на основании данных клинической картины. Как только состояние пациента стабилизируется, ему сразу проводятся дополнительные методы исследования.

Первая помощь

Пациента с подозрением на черепно-мозговую травму необходимо доставить в стационар для дальнейшего обследования и лечения. Транспортировка пациента обязательно проводится в горизонтальном положении. Если пострадавший дышит самостоятельно и находится в сознании, его кладут на носилки на спину. Если сознание отсутствует, тогда транспортировку пострадавшего проводят вполоборота. Для этого на одной стороне туловища подкладывают под спину валик или верхнюю одежду пострадавшего. Голова должна быть обязательно повернута в сторону, для того чтобы избежать попадания рвотных масс и инородных тел в нижние дыхательные пути.

С целью остановки кровотечения из поврежденных сосудов черепа на рану накладывается давящая повязка. К месту травмы необходимо приложить холод. С целью предупреждения аспирационного синдрома и асфиксии больного необходимо освободить дыхательные пути от слизи и сгустков крови. Иногда требуется удаление рвотных масс, инородных тел и сломанных зубов, надо устранить западание языка.

На месте происшествия некоторым пострадавшим вводятся внутривенно дыхательные аналептики и сердечные гликозиды.

Пошагово:

1. Пострадавший укладывается на носилки. Правильным положением больного при переломе основания черепа является: лежа на спине в положении полуоборота. Под одну из сторон туловища врач подкладывает небольшой валик, который можно сделать из верхней одежды. Голова пострадавшего аккуратно поворачивается в сторону для того, чтобы избежать попадания рвотных масс в дыхательные пути;
2. Если на пострадавшем находится одежда, которая мешает ему дышать, необходимо ее расстегнуть. У больного надо снять очки и зубные протезы;
3. На раневую поверхность накладывается асептическая повязка (после предварительной обработки раны спиртом);
4. В том случае если пострадавший находится без сознания, врач должен освободить ротовую полость от рвотных масс, проводить профилактику аспирационного синдрома (санация трахеобронхиального дерева);
5. Пострадавшему должна быть обеспечена адекватная оксигенация (искусственная вентиляция легких);
6. Врач еще на догоспитальном этапе должен оценить состояние гемодинамики пострадавшего и проводить восполнение объема циркулирующей крови;
7. Пострадавшему должен постоянно проводится мониторинг артериального давления (цифры систолического давления должны быть в пределах 90-140 мм .рт. ст.);
8. Обезболивание (желательно, ненаркотические анальгетики);
9. Применение антигипоксантов и антиоксидантов;
10. В тяжелых случаях пострадавшему показано введение гормональных препаратов;
11. Пациент должен быть доставлен в нейрохирургическое или реанимационное отделение стационара.

Лечение

Чаще всего лечение перелома черепа консервативное, оперативные вмешательства проводятся в нейрохирургических отделениях и по самым строгим показаниям.

Всем больным в остром периоде травмы показан строгий постельный режим. Для того, чтобы создать гипотермию головы, используют пузырь со льдом.

При черепно-мозговой травме обезболивание проводится ненаркотическими анальгетиками, так как некоторые сильнодействующие и наркотические препараты угнетают деятельность дыхательного центра. С целью предупреждения и лечения отека головного мозга больному показана дегидратационная терапия.

Для профилактики вторичного инфицирования головного мозга раневая поверхность должна быть хорошо обработана, назначаются антибактериальные препараты.

С лечебно-диагностической целью у больного с переломом основания черепа проводятся повторные спинно-мозговые пункции или в нейрохирургическом отделении накладывается специальный дренаж в спинно-мозговом канале.

Тактика лечения напрямую зависит от тяжести черепно-мозговой травмы и от состояния больного. При сотрясении головного мозга пациенту назначаются ноотропы и сосудистые препараты.

При ушибах головного мозга назначаются не только препараты, которые улучшают его кровообращение, но метаболитная и антиоксидантная терапия.

Хирургическое лечение травмы черепа проводится при вдавленных переломах. Больному под общей анестезией нейрохирург проводит трепанацию черепа, из ткани мозга удаляются осколки костей и инородные тела, некротизированные ткани.

Наличие внутричерепных гематом является показанием для оперативного лечения. В такой ситуации нейрохирург удаляет кровяные сгустки и устраняет источник кровотечения. После проведения трепанации черепа и удаления поврежденных участков костной ткани большинству пациентов показана последующая пластика свода черепа.

Исход перелома черепа зависит от тяжести состояния больного, вида и локализации травмы. Линейные переломы могут лечиться консервативно и в будущем не давать каких-либо последствий, травмы основания черепа могут в некоторых случаях закончиться летальным исходом.

Последствия

При переломе костей черепа исход и последствия зависят от силы и характера травмы, преморбитного состояния пациента, а также от быстроты и качественности оказания медицинской помощи.