Вдавленный перелом черепа (импрессионный перелом) – это нарушение анатомической целостности костей черепа, которое вызвано травмой. Данная патология приводит к объемным воздействиям на головной мозг, крупные сосуды и нервы.
По статистике, вдавленные переломы занимают второе место после внутричерепных кровоизлияний (гематом), как причина сдавления структур головного мозга и появления грубой неврологической симптоматики.
Травматология и нейрохирургия в отдельную группу черепно-мозговых травм импрессионные переломы не выделяет. Однако необходимо понимать, что этот вид травматического повреждения имеет свои патофизиологические механизмы формирования, а также специфические симптомы, морфологические критерии диагностики и особенности тактики лечения.
Классификация
Вдавленными называются переломы, при которых происходит смещение костных фрагментов ниже прилежащей поверхности свода черепа. Такое смещение костной пластины вызывает компрессию головного мозга у пострадавшего.
Виды
- Импрессионные вдавленные переломы черепа. При воздействии травмирующего фактора нарушается целостность небольшого участка кости, но она сохраняет связь с рядом расположенными сохранными участками костей свода черепа. В этом случае костные фрагменты расположены под небольшим углом к поверхности неповрежденных костей;
- Депрессионные вдавленные переломы черепа. После полученной травмы костные фрагменты не связаны с неповрежденными костями свода черепа и располагаются немного ниже их поверхности;
- Экспрессионные переломы костей черепа. При этом виде повреждения фрагментированные костные отломки возвышаются над поверхностью свода черепа.
Вид перелома костей черепа зависит от совокупности:
- Факторов внешней среды;
- Травмирующего объекта;
- Механизма соударения объектов с костями черепа.
Факторы, влияющие на образование вдавленных переломов костей черепа:
- Соотношение площади повреждающего предмета и костей свода черепа потерпевшего;
- Величина разрушительного импульса силы, который нарушает анатомическую целостность кости;
- В момент травмы присутствовал или отсутствовал факт ускорения головы;
- Форма и вес ударной поверхности, а также физические характеристики ранящего предмета, который непосредственно соприкасался с костями черепа;
- Длительность воздействия травмирующего фактора и сила, с которой сдавливались мягкие ткани головы;
- Степень прочности костей и эластичность мягких тканей свода черепа;
- Присутствие или отсутствие специальных защитных или амортизирующих покрытий на голове пострадавшего в момент травмы. Чтобы сформировался вдавленный перелом черепа, должно быть произведено прямое соударение повреждающего предмета с костями черепа, но размер ударной поверхности должен быть намного меньше площади свода черепа.
Механизм травмы
Импрессионные переломы образуются в том случае, когда происходит сочетание небольшой ударной поверхности травмирующего объекта, а также большой скорости его движения, при наличии у пострадавшего пониженной плотности костей черепа.При этом виде перелома пациент, как правило, не находится в момент травмы головы в шапке или каске, а на характер повреждения кожных покровов в месте перелома больше влияет заостренность повреждающего предмета.
У больных молодого возраста при импрессионном переломе костей черепа твердая мозговая оболочка может быть не повреждена и клиническая картина может быть не выражена.
Если воздействие было произведено предметом с очень узким поперечником на часть кости неподвижной головы, то участок повреждения головного мозга находится в самом центре приложения силы.
При некоторых видах травм инерция силы удара повреждающим предметом не придает ускорение голове, и поэтому не формируются в черепе пострадавшего противоударные повреждения. Если тело пострадавшего движется с определенной скоростью и ударяется головой о вышестоящие предметы или металлические конструкции, у него формируется не только вдавленный, но и линейный перелом. При осмотре больного можно увидеть, что от центра вдавления кости отходят небольшие линии перелома, которые могут иметь звездчатый или паутинообразный характер. Такие линии переломов говорят о высокой интенсивности воздействия силы удара и о наличии прямого и противоударного механизма повреждения головы.
У небольшой части пострадавших имеются определенные особенности строения костей черепа, которые проявляются в различной резистентности наружной и внутренней пластинки.При импрессии происходит вдавление более тонкой внутренней пластинки кости черепа. Такая ситуация наблюдается в том случае, если удар по черепу наносился затупленным предметом.
Симптомы
Клиническая картина импрессионных переломов состоит из трех основных симптомокомплексов:
- Нарушение целостности кожных покровов в месте приложения силы;
- Нарушения функции головного мозга в виде выпадения, раздражения и дислокации;
- Изменение соматического статуса больного и общей неврологической симптоматики.
Тактика оказания первой помощи
Если у пострадавшего после травмы имеется раневая поверхность, через которую видно вдавление костей черепа, то диагностика в таком случае не приносит особых затруднений. Но в нейрохирургии встречаются такие случаи, что при травме остаются целыми кожные покровы, только сильно выражен отек тканей и присутствуют множественные кровоизлияния и кровоподтеки, под которыми достаточно трудно определить наличие вдавленного перелома кости.
При подозрении у пострадавшего на вдавленный перелом костей черепа пальпация этого участка запрещена, так как может привести к смещению отломков и нарушению целостности оболочек головного мозга.
В некоторых случаях врач может ложно диагностировать вдавленный перелом за счет отечного валика возле поврежденной мышцы или апоневроза.
Вдавленный перелом можно заподозрить:
- Наличие отпечатка контуров травмирующего предмета на мягких тканях головы;
- Определенный характер истечения крови из раны;
- Наличие истечения ликвора из ткани;
- Подкожная крепитация (чаще всего возникает при повреждении воздухоносных пазух черепа);
- У некоторых пациентов в ране могут находиться инородные тела или выступать фрагменты кости.
Очень редко при вдавленных переломах костей черепа и повреждении мозговых оболочек в клинической картине на первый план выходят грубые неврологические симптомы очагового характера. Только у некоторых пациентов сразу после травмы черепа могут появиться генерализованные судороги (при повреждении лобных долей).
Если и возникает у пациента грубая неврологическая симптоматика, то она чаще всего связана с прилежащими к вдавлению кости гематомами и очагами ушиба.
При некоторых импрессионных переломах происходит сдавливание крупных нервов или кровеносных сосудов у больного, поэтому может наблюдаться парез руки или ноги.
У части больных вдавление костей в области сосцевидных ячеек и перекрытие сигмовидного синуса сопровождается симптомами: тошнота, головокружение, сильные головные боли с резким поднятием артериального давления.
Общесоматические нарушения при импресионных переломах:
- Шок;
- Гиповолемия;
- Резкое снижение артериального давления;
- Болевой синдром;
- Жировая эмболия.
Диагностика
- Рентгенография;
- Многопроекционная краниография;
- Компьютерная томограмма;
- ЯМР.
На рентгене можно увидеть вдавления костей черепа в виде «конусов», «гвоздей», «сводчатых узоров», а также специфических участков затемнения и просветления. При краниографии можно увидеть пневмоцефалию и отследить динамику ее нарастания или уменьшения.
Лечение
При оказании первой медицинской помощи на догоспитальном этапе врач должен провести остановку кровотечения из раны с помощью наложения тугой повязки. При бинтовании медицинский работник должен избегать нажатий рукой в области перелома, чтобы не произошло еще большего вдавления фрагментов кости и повреждения головного мозга. Запрещается извлекать инородные предметы из раны (только в ходе операции).
Импрессионные переломы костей черепа являются показанием для оперативного лечения.
Существуют определенные противопоказания для проведения экстренных операций:
- Жировая эмболия;
- Состояние шока у пострадавшего;
- Кровопотеря, которая требует восполнения;
- Терминальное состояние больного.
У части пациентов можно проводить консервативное лечение импрессионного перелома, но на протяжении всего периода необходим строгий контроль при помощи электроэнцефалографии.
Сложность оперативного лечения зависит от вида перелома, от степени смещения отломков и нарушения целостности мозговой оболочки, нервов и сосудов.
В некоторых случаях для устранения дефекта черепа используются графитовые пластины или мембраны Гортекс.
Осложнения
- Мягкотканный рубец на коже;
- Нагноительные процессы (например, остеомиелит). Чтобы избежать такого осложнения, раневая поверхность должна быть обработана антисептиком сразу после травмы, из нее должны быть удалены хирургом волосы, сгустки крови, мелкие фрагменты кости;
- Рубец на участке головного мозга. Даже небольшие рубцы могут стать причиной постоянных эпилептических припадков (раздражающий фактор для головного мозга);
- Излитие ликвора из раневой поверхности. Оно очень часто приводит к гнойно-септическим осложнениям головного мозга;
- Синустромбоз. Закупорка просвета эпидурального синуса фрагментами вдавленной кости.
Опасность вдавленных переломов:
- Профузное кровотечение;
- Отек головного мозга;
- Дислокация головного мозга;
- Пирамидные расстройства при нарушении венозного оттока;
Исход вдавленного перелома костей черепа
- Появление у больного общемозговой симптоматики;
- Возникновение очаговых симптомов;
- Мозговой рубец с формированием эпилептического синдрома;
- Присоединение вторичной инфекции, которая может привести к менингиту;
- Хорошее функциональное восстановление больного после травмы.