Ложный сустав (или псевдоартроз) — это выраженный и стойкий дефект костной ткани, при котором возникает ненормальная подвижность на протяжении диафизарной части кости.
По статистике, ложный сустав образуется в 3% случаев переломов трубчатых костей.
Классификация
- По этиологии
- Врожденный (встречается редко и локализуются на голени);
- Приобретенный (возникает после огнестрельных ранений и является осложнением открытых переломов кости)
- По виду:
- Фиброзные (без утраты костного вещества);
- Истинные (фиброзно-синовиальные);
- Поражения трубчатой кости, сопровождающиеся утратой костного вещества.
- По способу формирования ложного сустава:
- Нормотрофические;
- Атрофические;
- Гипертрофические.
Врожденные ложные суставы образуются, как правило, на границе между средней и нижней третью голени и возникают еще внутриутробно.
Приобретенные ложные суставы могут образовываться не только после переломов, но и при значительной утрате костного вещества или после операции остеосинтеза.
В основе патологического процесса образования ложного сустава лежит нарушение процессов заживления переломов под воздействием общих и местных причин.
Общие причины нарушения срастания костей:
- Истощение организма;
- Беременность;
- Авитаминоз;
- Интоксикация;
- Хронические инфекционные заболевания;
- Пониженная способность костной ткани к регенерации (рахит, цинга, остеомаляция);
- Онкология;
- Тяжелая сочетанная травма;
- Неправильное питание;
- Патологические переломы при остеопорозе;
- Эндокринные нарушения;
- Гиповитаминоз;
- Нейротрофические расстройства;
- Нарушение обмена веществ.
Местные причины нарушения срастания костей:
- Инфицирование перелома;
- Обширная резекция диафизарной части кости;
- Удаление больших отломков или костных фрагментов при раздробленных переломах;
- Закупорка просвета костномозгового канала фрагментами костей;
- Раннее снятие гипса;
- Неправильно наложенный гипс;
- Особенности кровоснабжения поврежденной кости (шейки бедра, ладьевидной);
- Дефекты мягких тканей и костей;
- Остеомиелит;
- Попавшее между костными отломками инородное тело;
- Смещение отломков костей в гипсе;
- Перерастяжение костных отломков при скелетном вытяжении;
- Нарушение иннервации конечности;
- Нарушение кровоснабжения конечности;
- Попадание частей мягких тканей между костными отломками;
- Неправильное лечение перелома;
- Повреждение части надкостницы во время операции;
- Раннее снятие аппарата внешней фиксации;
- Раннее применение активной и пассивной гимнастики;
- Нарушение репозиции и фиксации костных отломков.
Патофизиология образования ложного сустава
В ложном суставе концы двух соприкасающихся между собой костных отломков соединены между собой фиброзной тканью. С течением времени один из костных отломков приобретает форму суставной впадины, а другой отломок – форму головки. Оба костных отростка покрываются волокнистым или гиалиновым хрящом. Через некоторое время вокруг ложного сустава образуется фиброзное кольцо или сумка с полостью внутри и небольшим содержанием жидкости (похожей на синовиальную).
Гипертрофический вариант ложного сустава возникает при разрастании костной ткани на концах отломков. Он наблюдается у пациентов, которые осуществляли раннюю осевую нагрузку на конечность, при малой подвижности участков трубчатых костей и с хорошей сосудистой сетью окружающих тканей.
Аваскулярный вариант ложного сустава возникает при нарушенном кровоснабжении, слабом костеобразованием и с остеопорозом костных отломков.
В некоторых случаях у пациента происходит нагноение ложного сустава с образованием свищей и гнойного отделяемого. Гнойный процесс могут поддерживать инородные тела и металлические фиксаторы, находящиеся в кости.
Признаки
- У больного появляется безболезненная подвижность кости в месте бывшего перелома;
- При пальпации не определяется костная мозоль на месте перелома;
- У пациента отсутствует сращение костных отломков спустя значительное время после перелома;
- Пальпация ложного сустава, как правило, безболезненна;
- При попытке дать нагрузку на ложный сустав у пациента возникает боль;
- Отмечается уменьшение тонуса мышц конечности;
- Подвижность в обычных суставах, расположенных выше и ниже места повреждения кости, снижена;
- Если у больного образовался ложный сустав давно, то в нем формируются две типичные суставные поверхности, которые сверху покрыты хрящом;
- Ложный сустав окружают фиброзно-измененные ткани, которые очень похожи на капсулу сустава;
- На рентгене врач может увидеть, что между костными отломками видна щель и спинномозговой канал закрыт костным веществом (или замыкательной пластинкой);
- У больного наблюдается деформация конечности различной степени выраженности;
- В области образовавшегося ложного сустава можно увидеть атрофию мягких тканей и мышц;
- У пациента возникает боль в месте повреждения кости весь период лечения;
- Физиологическая функция конечности нарушена;
- Конечность может укорачиваться (максимум на 10 см);
- Можно увидеть отек конечности ниже перелома;
- При образовании ложного сустава после перелома шейки бедра больной утрачивает возможность стоять и ходить, для этих целей он использует костыли или бадик;
- Если у больного образовался болтающийся псевдоартроз (ложный сустав с дефектом кости), то физиологическая функция конечности нарушена полностью и наблюдается разболтанность на протяжении диафиза кости.
Диагностика
- Анамнез;
- Жалобы больного;
- Данные объективного осмотра;
- Рентгенография ложного сустава в двух взаимоперпендикулярных проекциях (иногда используют косые проекции);
- Компьютерная томография;
- Функциональная рентгенография;
- Радионуклеидное обследование (для оценки интенсивности костеобразования в области ложного сустава).
При постановке диагноза врач обязательно должен учитывать сроки, которые необходимы для сращения определенного вида перелома кости.
Рентгенологические признаки ложного сустава:
- Между двумя костными отломками имеется четкая полоса просветления;
- Полоса просветления возникает потому, что коллагеновая ткань или волокнистый хрящ являются рентгенопрозрачными;
- При функциональном исследовании можно определить форму полосы просветления, а также угол между костными отломками;
- На смежных концах костных отломков постепенно появляется уплотняющийся и утончающийся корковый слой (эндостом продуцирует клеточно-волокнистую ткань);
- На рентгене определяется закрытие костномозгового канала;
- Нарастающая гладкость и четкость образовавшихся суставных поверхностей;
- В костях поврежденной конечности ( дальше от места образовавшегося ложного сустава) отмечается прогрессирующий пороз.
Лечение
Больному с ложным суставом показано оперативное лечение. Методика оперативного вмешательства зависит от локализации, а также вида и срока образования ложного сустава.
Основной целью операции является установление прочного контакта между костными отломками.
Ход операции:
- Врач производит удаление фиброзно-измененных тканей около ложного сустава и между отломками;
- Больному показана минимальная резекция концов костных отломков;
- Вскрытие спинномозгового канала;
- Прочная фиксация костных отломков при помощи остеосинтеза.
После операции необходимо сделать контрольную рентгенограмму на хирургическом столе, чтобы убедиться в правильном сопоставлении костных отломков.
В некоторых ортопедических центрах для стимуляции процессов остеогенеза применяются костные аутотрансплантанты или гомотрансплантанты.
В травматологии и ортопедии очень хорошие результаты при лечении ложного сустава показали аппараты компрессионного остеосинтеза.
Из консервативных методов лечения используется введение лекарств в место повреждения кости и электростимуляция.
При гипертрофическом псевдоартрозе больному проводится обездвиживание костных отломков с помощью металлоостеосинтеза (пластин, болтов, спиц).
Профилактика
После перелома больной должен выполнять все рекомендации врача, не снимать рано гипс и не нагружать конечность раньше времени. При некоторых переломах после гипса рекомендуется ношение эластического бинта или ортеза.
Реабилитация
- Лечебная гимнастика;
- Физиопроцедуры;
- Массаж.
Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на улучшение кровоснабжения и иннервации в области прооперированного ложного сустава.
Полноценную нагрузку на конечность врач разрешает не ранее чем через 9 месяцев или 1 год после операции.
Лечебная физкультура включает в себя упражнения для улучшения тонуса и силы мышц конечности, а также разработки рядом расположенных суставов.
Целесообразно использовать грязелечение и парафинолечение, назначается электрофорез кальция и фосфора, а также ритмическая электрогимнастика.
Для пациентов пожилого возраста физиотерапевтические процедуры назначают по щадящей методике, уменьшая время или количество проведенных процедур.
В современной медицине имеются препараты, которые способствуют репаративным и регенераторным процессам в костной ткани. Чаще всего с этой целью применяются анаболические гормоны, мумие и электромагнитное поле.