Ахиллово сухожилие является самым большим сухожилием человека. Оно образовано в результате слияния двух апоневрозов икроножной и камбаловидной мышцы. За счет того, что оно прикрепляется к пяточному бугру, его не редко его называют пяточным сухожилием.
При сокращении мышц нижней конечности происходит натяжение ахиллова сухожилия, и у человека происходит подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе. При помощи ахиллова сухожилия мы можем вставать на носки, подпрыгивать, оттолкнувшись стопами от земли. Между сухожилием и поверхностью пяточной кости имеется небольшая слизистая сумка, которая снижает силу трения между костью и сухожилием.
Само ахиллово сухожилие располагается в специальном канале, внутри которого находится небольшое количество жидкости, также снижающей трение. Чаще всего ахиллово сухожилие рвется в четырех или пяти сантиметрах от места его прикрепления к пяточной кости. Считается, что именно в этом месте оно имеет плохое кровоснабжение и поэтому тут происходит его разрыв.
Причины разрыва сухожилия
Подкожные разрывы ахиллова сухожилия, как правило, бывают полными и возникают при воздействии прямой или непрямой травмы.
Прямой механизм разрыва сухожилия обычно наблюдается при ударе по нему палкой или доской. Непрямой механизм разрыва ахиллова сухожилия обычно встречается во время занятий спортом (например, при неудачном приземлении спортсмена на край гимнастического мата).
Открытые повреждения сухожилия могут быть частичными или полными и возникать при ранении нижней конечности режущими предметами (например, металлическая стружка или стекло).
Симптомы
- В момент разрыва ахиллова сухожилия у человека создается субъективное впечатление, что он получил удар палкой или доской по задней поверхности голени;
- В момент разрыва сухожилия человек может услышать сухой треск или хруст;
- После разрыва на задней поверхности стопы образуется отек тканей и гематома, которые через несколько дней могут распространиться вниз;
- Походка человека после травмы изменяется, появляется хромота;
- Из-за сильной боли человек не может наступить на ногу;
- При осмотре нижней части голени врач может увидеть кровоизлияния и небольшое западение мягких тканей;
- При пальпации ноги в нижней трети голени определяется небольшая ямка;
- Пострадавшему больного двигать стопой;
- После разрыва сухожилия сила подошвенного сгибания ослаблена;
- При застарелых повреждениях сухожилия у больного наблюдается атрофия мышц голени;
- Пациент по просьбе врача не может встать на кончики пальцев поврежденной нижней конечности.
При закрытых повреждениях обычно возникает полный разрыв сухожилий. При открытых повреждениях с полным или частичным разрывом ахиллова сухожилия, у пациента возникает кровотечение из открытой раневой поверхности в нижней части голени.
Первая помощь
- При повреждении ахиллова сухожилия, пострадавшему внутримышечно вводят ненаркотические анальгетики;
- После травмы нельзя массажировать заднюю поверхность голени, сюда лучше всего приложить холод;
- Нижнюю конечность фиксируют при помощи лестничной шины, для иммобилизации ноги можно использовать палки или доски;
- Пострадавший госпитализируется в травматологическое отделение стационара.
Диагностика
- Анамнез;
- Жалобы больного;
- Данные объективного осмотра;
- Дополнительные методы обследования.
Лечение
При поступлении пострадавшего в травмпункт или в стационар, ему, в область ахиллова сухожилия вводят 1% раствор новокаина в объеме 15-20 мл. После того, как наступило обезболивание, врач должен постараться сблизить концы разорванного сухожилия. С этой целью коленный сустав пациента сгибают до угла 140-150 градусов, а стопе придают положение максимального сгибания в голеностопном суставе. Если этим приемом удается полностью сблизить концы разорванного ахиллова сухожилия, то пострадавшему в таком положении нижней конечности накладывают гипсовую повязку на 1.5 месяца. Гипс начинается от кончиков пальцев стопы и доходит до средней трети бедра. Гипсовая повязка на ноге больного должна быть тщательно отмоделирована в области поврежденного ахиллова сухожилия и надколенника.
Традиционная гипсовая лонгета при разрыве ахиллова сухожилия имеет много недостатков. Она достаточно тяжелая и неудобная, исключает движения в нескольких суставах ноги, после прекращения иммобилизации они требуют длительной разработки. Гипсовую лонгету нельзя мочить, но пациенту достаточно сложно не мыться на протяжении 1.5 месяца. Гипсовая лонгета может сломаться. Гипс может крошиться, и крошки попадают между телом больного и постелью, что доставляет массу неприятных ощущений.
В тех случаях, если врачу не удалось соединить два конца разорванного сухожилия закрытым путем, и после травмы уже прошло больше суток, то необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству.
Операция
По данным многих исследований, результаты лечения разрыва сухожилия лучше в тех случаях, когда операция проведена в самые ранние сроки после травмы. Этот факт объясняется тем, что с течением времени у больного укорачиваются икроножная и камбаловидная мышцы нижней конечности и сблизить концы разорвавшегося сухожилия через три недели после травмы практически невозможно. Оперативное вмешательство проводится под анестезией: чаще всего используется перидуральная анестезия, кратковременный внутривенный наркоз или местная анестезия 1% раствором новокаина.
Классический вариант операции заключается в том, что на задней поверхности голени хирург выполняет разрез длиной 8-10 см, затем осуществляется доступ к разорванному сухожилию, аккуратно зачищаются его концы и сшиваются с помощью специальной нити. Хирург при этом использует один из видов сухожильных швов.
В мире существует несколько десятков или сотен сухожильных швов, но общепринятым является шов Krackow.
После того, как врач произвел сшивание концов сухожилия, он осуществляет послойное ушивание раневой поверхности на ноге. В самом начале сшивается паратенон — это специальная оболочка, внутри которой скользит ахиллово сухожилие, и только потом зашивается кожа. Эта операция имеет свои минусы: больному делают слишком большой разрез на ноге, который возможно приведет к образованию некрасивого и неудобного рубца на ноге, который может помешать женщинам носить модельную обувь. У части пациентов с сахарным диабетом рана заживает очень медленно.
В хирургии существуют и другие методики сшивания, например в некоторых клиниках используют чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma, по Griffith, по Трачуку. Особенностью этого вида операции является то, что кожу у больного не разрезают, а выполняют сшивание сухожилия через небольшие проколы. Минусом этой методики является то, что врач не видит концов ахиллова сухожилия, и в этом случае существует большой риск его неправильного сопоставления, например, концы могут быть перекручены, что в последствии сильно нарушит основную функцию сухожилия. Кроме этого, существует опасность, что врач при сшивании заденет икроножный нерв, который проходит рядом с сухожилием.
Если у пострадавшего произошло открытое повреждение ахиллова сухожилия, то после хирургической обработки раны, врач накладывает швы на разорванное сухожилие. Дальнейшее лечение проводится также как и при закрытых повреждениях сухожилия.
После операции предпочтительна иммобилизация нижней конечности ортезом (бресом). Он позволяет регулировать уровень сгибания стопы в голеностопном суставе. При таком варианте средняя продолжительность иммобилизации стопы с вытянутым носком стопы составляет 3-4 недели, а затем постепенно уменьшается угол и больному разрешается ходить без костылей. Общая продолжительность иммобилизации составляет 1.5 месяца.
Малоинвазивные операции
Существуют и современные методики сшивания ахиллова сухожилия, которые практически не имеют отрицательных сторон. Применяется система малоинвазивного сшивания Achillon, для выполнения оперативного вмешательства хирургу достаточно сделать на ноге больного небольшой разрез длиной 3-4 см. Его хватает для того, чтобы встык сопоставить концы поврежденного сухожилия. Специальные направители системы Achillon практически исключают травмирование или прошивание икроножного нерва. Система Tenolig используется также для сшивания сухожилия, она работает по гарпунному принципу.
Пластика сухожилия
При застарелых разрывах у больного применяется пластика ахиллова сухожилия.
Такие операции выполняются очень редко и только открытым способом, то есть на ноге пациента делается длинный разрез. Пластика по Lindholm и Чернавскому заключается в том, что место разрыва укрывают сухожилием, которое было выкроено из его верхнего конца. Существуют и другие варианты пластики, например пересадка других сухожилий
В некоторых случаях может применяться пересадка сухожилий из других мест, а для устранения дефекта используются искусственные материалы.
Реабилитация
Через месяц после операции, от гипсовой повязки освобождают коленный сустав, а через 1.5 месяца с ноги больного снимают полностью гипсовую повязку и назначают лечебную физкультуру и физиопроцедуры.
В течение одного месяца после снятия гипса больному рекомендуют ходить при помощи костылей. Трудоспособность больного восстанавливается не ранее чем через 4-5 месяцев после травмы.
Несколько лет назад считалось, что разработка ахиллова сухожилия должна начинаться сразу после прекращения иммобилизации, но в последнее время такой подход считается неправильным и устаревшим. Пациент должен понимать, что самостоятельно без разрешения врача делать никаких упражнений в поврежденной нижней конечности нельзя.
Реабилитационный период после оперативного лечения условно можно разделить на три стадии. Первая стадия начинается через 1-2 дня после операции. Больному назначается общеукрепляющая гимнастика, которая направлена на повышение общей резистентности организма. Можно выполнять активные движения в неповрежденной нижней конечности, а также проводить массаж не травмированного голеностопного сустава. Такие действия рефлекторно стимулируют кровообращение в ноге находящейся в гипсе, а значит, ускоряют процесс заживления раны. Пациенту разрешается совершать активные движения пальцами больной конечности и попеременно сокращать икроножных мышц правой и левой ноги. Когда гипсовая повязка спускается до уровня колена, то пациент может сгибать ногу в коленном суставе в положении лежа на животе и сидя.
Вторая стадия реабилитации начинается после снятия гипсовой повязки. Все упражнения в этом периоде направлены на восстановление объема движений в голеностопном суставе.
Под пятку больного подкладывается скользящая опора. При выполнении упражнения можно делать упор только на пятку, больной производит тыльное сгибание стопы. Рекомендуется разрабатывать голеностопный сустав при помощи специальной качалки. Примерно через два месяца после операции, больной под руководством врача-реабилитолога выполняет упражнения у гимнастической стенки. У большинства пациентов из-за длительной иммобилизации происходит атрофия трехглавой мышцы, которая обеспечивает плавность походки. Для того чтобы восстановить ее функцию, больному рекомендуется ходить с перекатом стопы. Если у пациента после снятия гипса возник отек стопы, то его устранить поможет лимфодренажный массаж. Много упражнений по восстановлению движений в голеностопном суставе можно делать в бассейне.
Третья стадия реабилитации начинается через 3.5-4 месяца после операции. Больной выполняет упражнения как в первом и во втором периоде, но интенсивность их значительно возрастает. Одновременно назначается массаж всей нижней конечности. В третьем периоде используется ходьба на беговой дорожке, а затем врач разрешает приступать к бегу в медленном темпе.
Осложнения
При любом виде лечения, после разрыва ахиллово сухожилие уже не будет таким же крепким как до травмы, поэтому у больного существует высокий риск повторного разрыва. Как показывают исследования, после консервативного лечения, риск повторного повреждения в три раза выше, чем после операции. После травмы пациент должен проконсультироваться с врачом, какой вид лечения ему больше подходит и минимизирует риск повторного травматизации сухожилия. Но, необходимо помнить, что при операции существует определённый риск тромбоэмболических осложнений, поэтому больному для профилактики назначаются специальные препараты.
Если операция проводится с использованием малоинвазивных технологий, то у пациента быстрее заживает рана.
В настоящее время не существует специальных методик или лекарств, которые могли бы улучшить состояние ахиллова сухожилия и сделать его более крепким.